化工企业安全生产事故案例分析汇总
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公司吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸。
由于进料系统温度超高，长时间后发生爆裂，随之空 气被抽入负压操作的T101塔（硝基苯粗馏塔），引起 T101塔、T102塔（硝基苯精馏塔）发生爆炸，致使与 T101、T102塔相连的2台硝基苯储罐及附属设备相继 爆炸，随着爆炸现场火势增强，引发装置区内的2台 硝酸储罐爆炸，并导致与该车间相邻的55号罐区内的 1台硝基苯储罐、2台苯储罐发生燃烧。
一：违反操作规程事故案例： 2005年11月13日 吉林双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸。 二：设备故障事故案例： 2007年7月11日 山东省德州市平原县德齐龙化工集团有限公司一分厂试车过程中发生爆炸。 三：严重违反操作规程事故案例： 2012年2月28日 河北克尔化工有限公司2.28重大爆炸事故。 四：危险化学品事故案例： 2015年8月12日 天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库特别重大生产安全责任事故 五：安全生产操作事故案例： 2017年6月15日 6·5山东临沂金誉石化公司爆炸事故
生火灾 • 案例6：山东国金化工开车中 违反安全管理规定，发生爆炸事故 • 案例7：山东海明化工维修违反安全管理规定，发生爆炸 • 案例8：某企业由于仪表引压管堵塞，压力指示失真,操作人员判
断失误、处置不当，导致超压、泄漏；由泄漏产生的静电火花或 泄漏物设备保温层中自聚放热形成高温热点引起着火、爆炸。
化工厂安全生产事故案例分析
危险化学品企业的特点决定：
在作业活动中，一旦操作条件(温度、压力、液位、 流速)变化，工艺过程受到干扰产生异常或人为因 素造成误操作，设备及其附属附件和人员管理不 当或使用不合理等，潜在的危险（风险）就会发 展成为灾害性事故。
事故案例目录
第一章：叉车事故案例及分析
视
频： 叉车司机教育片
（一）事故发生经过 一车间共有8台反应釜，自北向南单排布置，依次为1至8号。 事发当日，1至5号反应釜投用，6至8号反应釜停用。
2月28日8时40分左右，1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油 软管连接处发生泄漏自燃着火，当班工人使用灭火器紧急扑灭火情。 其后20多分钟内，又发生三至四次同样火情，均被当班工人扑灭。 9时4分许，1号反应釜突然爆炸，爆炸所产生的高强度冲击波以及 高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸 胍，引起次生爆炸。
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事故案例目录
第三章：生产事故案例分析
• 案例9： 太化氯碱“7.27”因设备巡检不到位引起淡盐水槽及部 分氯气管线燃爆事故
• 案例10：枝江富升公司硝基复合肥车间试生产未正常交接班等原 因发生爆炸事故
• 案例11：某化工有限空间作业佩戴失效防毒面具CO中毒事故 • 案例12 ： 山西丰荷三聚氰胺有限公司9·5”道生油泄漏事故
第一章 叉车事故案例及分析
叉 车 司 机 教 育 片
叉车事故案例及分析
事故的原因在事后听起来全都觉得确实是不应 该的。不过，事故往往就在总觉得不会发生时、 意想不到的场所、意想不到的时候发生。在此， 通过事故举例，简单说明意外事故是如何发生 的。同时从叉车构造以及人类心理侧面探讨事 故发生的原理，并思考预测危险的方法。 认为
事故举例六： 使用保养不良的叉车时，装载货物落下。
事故状况： 受害人为了查看3层堆积货物的第二层，让人用叉车把最上层的木 材叉起，然后进入下面进行挑选作业。驾驶员想把货叉进一步升高 时，压力橡胶管破损。货叉随木材一起落下，受害人被压在木材下 致死。
事故原因： 1、受害人进入装载物下面。 2、提升缸和控制阀之间连接的压 力橡胶管老化，不堪承受压力而 破损。 事故对策： 1、切勿在装载货物下面作业。 2、务必进行作业开始前检查以及 年度、月度检查。
事故发生后，一车间被全部炸毁，北侧地面被炸 成一东西长14.70米,南北长13.50米的椭圆形爆坑, 爆坑中心深度3.67米。8台反应釜中，两台被炸 碎，三台被炸成两截或大片，三台反应釜完整。 一车间西侧的二车间框架主体结构损毁严重，设 备、管道严重受损；东侧动力站西墙被摧垮，控 制间控制盘损毁严重；北侧围墙被推倒；南侧六 车间北侧墙体受损；整个厂区玻璃多被震碎。经 计算，事故爆炸当量相当于6.05吨TNT。
事故原因 1.未安装后视镜及倒车蜂鸣器。 2.报警器发生故障。 3.驾驶员的安全确认不足。 事故对策 1.安装后视镜及倒车蜂鸣器。 2.坚持开始作业前检查，维护不良部位。 3.驾驶员须充分确认行驶方向的安全。 4.步行者应迅速避让。
事故举例四 步行者在工作场地内被撞，死亡。
事故状况 在正式作业开始之前，被安排进行临时作业的驾驶员 用货叉叉起 14个托盘（高1.95M）,由于这个时间平时没有人，就直接前进了，不幸撞到 偶尔步行的受害人，受害人因出血过多而死亡。
事故举例一： 无驾驶资格驾驶员（无证操作）急转弯时翻倒，死 亡
事故举例二： 人站在叉车上以平衡重量，摔落。
事故举例三： 被夹在倒退行驶的叉车和板之间。
事故举例四： 步行者在工作场地内被撞，死亡。
事故举例五： 在升起的托盘上作业，坠落。
事故举例六： 使用保养不良的叉车时，装载货物落下。
事故案例目录
第二章：重大典型事故案例
2．企业管理混乱，生产组织严重失控。公司技术、生产、 安全等分管副职不认真履行职责，生产、设备、技术、安全 等部门人员配备不足，无法实施有效管理，机构形同虚设。 车间班组未配备专职管理人员，有章不循，管理失控。企业 生产原料、工艺设施随意变更，未经安全审查，擅自将原料 尿素变更为双氰胺。未制定改造方案，未经相应的安全设计 和论证，增设一台导热油加热器，改造了放料系统。设备维 护不到位，在反应釜温度计损坏无法正常使用时，不是研究 制定相应的防范措施，而是擅自将其拆除，造成反应釜物料 温度无法即时监控。生产组织不合理，一车间经常滞留夜班 生产的硝酸胍，事故当日，反应釜爆炸引发滞留的硝酸胍爆 炸，造成重大人员伤亡。
盘（3.39吨）欲行驶时，因货物超重，车体后部翘起。为了保持平衡，附件的 3名作业人员站到车体后部。行驶了一会后停下来升起货物时，后部突然翘起， 3人摔落。货物从失去平衡的叉车上落下，恢复平衡的叉车左后轮压到1人的 胸膛上，造成死亡。 事故原因
1.叉车装载超过容许载重。 2.叉车作业人员站在座椅以外 的部位。
局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝 酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。1号反应釜爆炸产生 的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆 放在1号反应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸,从而引发强烈 爆炸。
（三）事故间接原因。 1．安全生产责任不落实。企业负责人对危险化学品的危险 性认识严重不足，贯彻执行相关法律法规不到位，管理人员 配备不足，单纯追求产量和效益，错误实行车间生产的计件 制，造成超能力生产，严重违反工艺指标进行操作。技术、 生产、设备、安全分管负责人严重失职，对违规拆除反应釜 温度计，擅自提高导热油温度等违规行为，听之任之，不予 以制止和纠正。当一车间出现2011年10月28日，1号反应釜 发生喷料着火；2011年11月23日，7号反应釜导热油管道保 温层着火；2012年2月16日，2号反应釜内着火等三次异常情 况后，不认真研究分析异常原因，放纵不管，失去整改机会， 最终未能防范事故的发生。
第二章 重大典型事故案例
一、违反操作规程事故案例： 吉林双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸
•2005年11月13日 •吉林双苯厂硝基苯精馏塔 发生爆炸 •影响：造成8人死亡，60人 受伤，直接经济损失6908万 元，并引发松花江水污染事 件。
一、事故经过和危害
2005年11月13日13时45分，中国石油天然气股份有限
事故举例五： 在升起的托盘上作业，坠落 事故状况： 受害人当时站在升到2m高的托盘货物上作业，在打算去拿堆在上面 的货物时，脚下的货物翻落，受害人随之坠落、死亡。
事故原因：
站在升起的托盘上进行卸货 作业。 事故对策： 1、切勿站在托盘上进行作 业。
2、不得不站在托盘上作业时， 应使用固定在货叉上的扶手或有 框架的托盘，作业人员应系上安 全带。
“自己绝对不会有问题”，这种侥幸心理正是 事故的元凶。不怕麻烦，理所当然地做好应该 做的事，可以预防很多事故。
事故举例一：
无驾驶资格驾驶员（无证操作）急转弯时翻倒，死亡
事故状况：
平时的驾驶员没来上班，空出1辆叉车，某无驾驶资格证人员根据自己的判断 驾驶该车。装载着托盘行驶到90m左右的转弯处，在急转弯时叉车翻倒。当 时，头部猛装到顶部护板的角钢上，又被甩到混凝土路面上，倒下后被压在 叉车下面，造成死亡。
事故对策
1.叉车上不能乘坐除驾驶员以 外的人。
2.装载切勿超过容许载重。 3.不仅要对驾驶员，对相关工 作人员也要进行安全教育
事故举例三： 被夹在倒退行驶的叉车和板之间。
事故状况 驾驶员在倒退行驶时，发现了接近车辆的受害人。留意了2、3次，一边慢行 一边倒退行 驶后，被害人的身影看不到了。驾驶员以为受害人已通过了，便 直接倒退行驶。但是受害人 正在蹲着数板子的张数，结果头部被夹在车辆后 部和板子之间致死。
事故案例目录
第三章：生产事故案例分析 • 案例1： 违反安全管理规定施工构成重大责任事故罪 • 案例2 ：没有按规定对所负责的有毒气体报警器进行例行维护保
养 导致事故构成重大劳动安全事故罪 • 案例3 ：辽宁省某化工厂违反操作规程引起自燃导致爆炸 • 案例4 ：山东菏泽某化工违反操作规程导致爆炸 • 案例5： 丽水市南明化工维修作业中违反有关安全管理规定，发
爆炸事故发生也暴露出安全生产管理上存在一些
问题，如对存在的安全隐患整改不力及劳动组织管理 的问题。
二、严重违反操作规程事故案例： 河北克尔化工有限公司2.28重大爆炸事故
•2012年2月28日上午9点20左右
•赵县生物产业园的河北克尔化工有限公司一号车间发生爆炸。
•影响：该事故共造成29人死亡、46人受伤
（隐患排查不彻底） • 案例13： 山西某化工厂冷凝水闪蒸器爆炸事故案例 • 案例14： 山东博丰大地工贸有限公司母液沉降罐除锈爆炸事故 • 案例15： 沧州大化TDI有限责任公司爆炸事故
事故案例目录
第四章：电气焊动火事故案例简介 • 今年以来比较典型的3起 • 事故暴露出的四方面问题 • 防范措施
（二）事故直接原因。
克尔公司从业人员不具备化工生产的专业技能，一车间擅自 将导热油加热器出口温度设定高限由215℃提高至255℃，使 反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃点（270℃）。1号反 应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着
火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，
危险预测： 在叉车行驶、装卸作业中，潜藏着许多稍不注意便会发生的危险。根据经验 可预测危险，但重要的是包括驾驶员以外的作业人员在内，应充分理解叉车 的特性，互相站在对方的立场上预测危险，互相提醒注意。
场景A
状况：叉车正 装载着货物在 通道上前进行 驶，步行者想 从通道旁出来。
场景B
状况：1、叉车堆着货物欲进行搬运； 2、作业人员在货物后面正在商量。
事故原因： 1、无驾驶资格驾驶叉车； 2、行驶速度过快，拐弯时急转弯； 3、钥匙没有拔下，管理疏忽。 事故对策： 1、叉车的小转弯机动性比轿车好，因此在转弯时应 降低速度； 2、叉车必须只限于持有驾照（特种作业许可证）的 人驾驶；
3、妥善管理叉车，务必注意不要忘记拔下钥匙。
事故举例二：
人站在叉车上以平衡重量，摔落。 事故状况 叉车叉起堆有货物的托
二、事故原因分析
苯胺生产分两部分：硝基苯加氢气还原，粗苯胺精制及苯胺水回收 处理。苯胺生产装置中的氢气柜、氢压机、硝基苯气化器、流化床 反应器、氢气换热器等均处于正压操作。
造成此次爆炸事故的直接原因是，硝基苯精制岗位操作人员违反操 作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸气阀门，导致预 热器内物料气化；恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反操作规程， 先打开预热器蒸汽阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进 入预热器的物料突然沸腾并突然发生振动，使预热器及管线的法兰 松动、密封失效，空气吸入系统，由于摩擦、静电等原因，导致硝 基苯精馏塔发生爆炸，并引发其它装置、设施连续爆炸。
事故原因 1.自认为工作场地内没人，在视野被挡住的 情况下仍向前行驶 2.未通知相关人员在正式作业前有临时作业， 此属管理上的问题。 事故对策 1.装载货物导致不能确认前方视野时应倒退 行驶。 2.不得不在视野被遮挡的情况下行驶时，应 安排引导员等，建立万全的监视体制。 3.即使是临时作业，也应制定作业计划，并 将作业内容详细通知相关人员。
由于进料系统温度超高，长时间后发生爆裂，随之空 气被抽入负压操作的T101塔（硝基苯粗馏塔），引起 T101塔、T102塔（硝基苯精馏塔）发生爆炸，致使与 T101、T102塔相连的2台硝基苯储罐及附属设备相继 爆炸，随着爆炸现场火势增强，引发装置区内的2台 硝酸储罐爆炸，并导致与该车间相邻的55号罐区内的 1台硝基苯储罐、2台苯储罐发生燃烧。
一：违反操作规程事故案例： 2005年11月13日 吉林双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸。 二：设备故障事故案例： 2007年7月11日 山东省德州市平原县德齐龙化工集团有限公司一分厂试车过程中发生爆炸。 三：严重违反操作规程事故案例： 2012年2月28日 河北克尔化工有限公司2.28重大爆炸事故。 四：危险化学品事故案例： 2015年8月12日 天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库特别重大生产安全责任事故 五：安全生产操作事故案例： 2017年6月15日 6·5山东临沂金誉石化公司爆炸事故
生火灾 • 案例6：山东国金化工开车中 违反安全管理规定，发生爆炸事故 • 案例7：山东海明化工维修违反安全管理规定，发生爆炸 • 案例8：某企业由于仪表引压管堵塞，压力指示失真,操作人员判
断失误、处置不当，导致超压、泄漏；由泄漏产生的静电火花或 泄漏物设备保温层中自聚放热形成高温热点引起着火、爆炸。
化工厂安全生产事故案例分析
危险化学品企业的特点决定：
在作业活动中，一旦操作条件(温度、压力、液位、 流速)变化，工艺过程受到干扰产生异常或人为因 素造成误操作，设备及其附属附件和人员管理不 当或使用不合理等，潜在的危险（风险）就会发 展成为灾害性事故。
事故案例目录
第一章：叉车事故案例及分析
视
频： 叉车司机教育片
（一）事故发生经过 一车间共有8台反应釜，自北向南单排布置，依次为1至8号。 事发当日，1至5号反应釜投用，6至8号反应釜停用。
2月28日8时40分左右，1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油 软管连接处发生泄漏自燃着火，当班工人使用灭火器紧急扑灭火情。 其后20多分钟内，又发生三至四次同样火情，均被当班工人扑灭。 9时4分许，1号反应釜突然爆炸，爆炸所产生的高强度冲击波以及 高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸 胍，引起次生爆炸。
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第三章：生产事故案例分析
• 案例9： 太化氯碱“7.27”因设备巡检不到位引起淡盐水槽及部 分氯气管线燃爆事故
• 案例10：枝江富升公司硝基复合肥车间试生产未正常交接班等原 因发生爆炸事故
• 案例11：某化工有限空间作业佩戴失效防毒面具CO中毒事故 • 案例12 ： 山西丰荷三聚氰胺有限公司9·5”道生油泄漏事故
第一章 叉车事故案例及分析
叉 车 司 机 教 育 片
叉车事故案例及分析
事故的原因在事后听起来全都觉得确实是不应 该的。不过，事故往往就在总觉得不会发生时、 意想不到的场所、意想不到的时候发生。在此， 通过事故举例，简单说明意外事故是如何发生 的。同时从叉车构造以及人类心理侧面探讨事 故发生的原理，并思考预测危险的方法。 认为
事故举例六： 使用保养不良的叉车时，装载货物落下。
事故状况： 受害人为了查看3层堆积货物的第二层，让人用叉车把最上层的木 材叉起，然后进入下面进行挑选作业。驾驶员想把货叉进一步升高 时，压力橡胶管破损。货叉随木材一起落下，受害人被压在木材下 致死。
事故原因： 1、受害人进入装载物下面。 2、提升缸和控制阀之间连接的压 力橡胶管老化，不堪承受压力而 破损。 事故对策： 1、切勿在装载货物下面作业。 2、务必进行作业开始前检查以及 年度、月度检查。
事故发生后，一车间被全部炸毁，北侧地面被炸 成一东西长14.70米,南北长13.50米的椭圆形爆坑, 爆坑中心深度3.67米。8台反应釜中，两台被炸 碎，三台被炸成两截或大片，三台反应釜完整。 一车间西侧的二车间框架主体结构损毁严重，设 备、管道严重受损；东侧动力站西墙被摧垮，控 制间控制盘损毁严重；北侧围墙被推倒；南侧六 车间北侧墙体受损；整个厂区玻璃多被震碎。经 计算，事故爆炸当量相当于6.05吨TNT。
事故原因 1.未安装后视镜及倒车蜂鸣器。 2.报警器发生故障。 3.驾驶员的安全确认不足。 事故对策 1.安装后视镜及倒车蜂鸣器。 2.坚持开始作业前检查，维护不良部位。 3.驾驶员须充分确认行驶方向的安全。 4.步行者应迅速避让。
事故举例四 步行者在工作场地内被撞，死亡。
事故状况 在正式作业开始之前，被安排进行临时作业的驾驶员 用货叉叉起 14个托盘（高1.95M）,由于这个时间平时没有人，就直接前进了，不幸撞到 偶尔步行的受害人，受害人因出血过多而死亡。
事故举例一： 无驾驶资格驾驶员（无证操作）急转弯时翻倒，死 亡
事故举例二： 人站在叉车上以平衡重量，摔落。
事故举例三： 被夹在倒退行驶的叉车和板之间。
事故举例四： 步行者在工作场地内被撞，死亡。
事故举例五： 在升起的托盘上作业，坠落。
事故举例六： 使用保养不良的叉车时，装载货物落下。
事故案例目录
第二章：重大典型事故案例
2．企业管理混乱，生产组织严重失控。公司技术、生产、 安全等分管副职不认真履行职责，生产、设备、技术、安全 等部门人员配备不足，无法实施有效管理，机构形同虚设。 车间班组未配备专职管理人员，有章不循，管理失控。企业 生产原料、工艺设施随意变更，未经安全审查，擅自将原料 尿素变更为双氰胺。未制定改造方案，未经相应的安全设计 和论证，增设一台导热油加热器，改造了放料系统。设备维 护不到位，在反应釜温度计损坏无法正常使用时，不是研究 制定相应的防范措施，而是擅自将其拆除，造成反应釜物料 温度无法即时监控。生产组织不合理，一车间经常滞留夜班 生产的硝酸胍，事故当日，反应釜爆炸引发滞留的硝酸胍爆 炸，造成重大人员伤亡。
盘（3.39吨）欲行驶时，因货物超重，车体后部翘起。为了保持平衡，附件的 3名作业人员站到车体后部。行驶了一会后停下来升起货物时，后部突然翘起， 3人摔落。货物从失去平衡的叉车上落下，恢复平衡的叉车左后轮压到1人的 胸膛上，造成死亡。 事故原因
1.叉车装载超过容许载重。 2.叉车作业人员站在座椅以外 的部位。
局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝 酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。1号反应釜爆炸产生 的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆 放在1号反应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸,从而引发强烈 爆炸。
（三）事故间接原因。 1．安全生产责任不落实。企业负责人对危险化学品的危险 性认识严重不足，贯彻执行相关法律法规不到位，管理人员 配备不足，单纯追求产量和效益，错误实行车间生产的计件 制，造成超能力生产，严重违反工艺指标进行操作。技术、 生产、设备、安全分管负责人严重失职，对违规拆除反应釜 温度计，擅自提高导热油温度等违规行为，听之任之，不予 以制止和纠正。当一车间出现2011年10月28日，1号反应釜 发生喷料着火；2011年11月23日，7号反应釜导热油管道保 温层着火；2012年2月16日，2号反应釜内着火等三次异常情 况后，不认真研究分析异常原因，放纵不管，失去整改机会， 最终未能防范事故的发生。
第二章 重大典型事故案例
一、违反操作规程事故案例： 吉林双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸
•2005年11月13日 •吉林双苯厂硝基苯精馏塔 发生爆炸 •影响：造成8人死亡，60人 受伤，直接经济损失6908万 元，并引发松花江水污染事 件。
一、事故经过和危害
2005年11月13日13时45分，中国石油天然气股份有限
事故举例五： 在升起的托盘上作业，坠落 事故状况： 受害人当时站在升到2m高的托盘货物上作业，在打算去拿堆在上面 的货物时，脚下的货物翻落，受害人随之坠落、死亡。
事故原因：
站在升起的托盘上进行卸货 作业。 事故对策： 1、切勿站在托盘上进行作 业。
2、不得不站在托盘上作业时， 应使用固定在货叉上的扶手或有 框架的托盘，作业人员应系上安 全带。
“自己绝对不会有问题”，这种侥幸心理正是 事故的元凶。不怕麻烦，理所当然地做好应该 做的事，可以预防很多事故。
事故举例一：
无驾驶资格驾驶员（无证操作）急转弯时翻倒，死亡
事故状况：
平时的驾驶员没来上班，空出1辆叉车，某无驾驶资格证人员根据自己的判断 驾驶该车。装载着托盘行驶到90m左右的转弯处，在急转弯时叉车翻倒。当 时，头部猛装到顶部护板的角钢上，又被甩到混凝土路面上，倒下后被压在 叉车下面，造成死亡。
事故对策
1.叉车上不能乘坐除驾驶员以 外的人。
2.装载切勿超过容许载重。 3.不仅要对驾驶员，对相关工 作人员也要进行安全教育
事故举例三： 被夹在倒退行驶的叉车和板之间。
事故状况 驾驶员在倒退行驶时，发现了接近车辆的受害人。留意了2、3次，一边慢行 一边倒退行 驶后，被害人的身影看不到了。驾驶员以为受害人已通过了，便 直接倒退行驶。但是受害人 正在蹲着数板子的张数，结果头部被夹在车辆后 部和板子之间致死。
事故案例目录
第三章：生产事故案例分析 • 案例1： 违反安全管理规定施工构成重大责任事故罪 • 案例2 ：没有按规定对所负责的有毒气体报警器进行例行维护保
养 导致事故构成重大劳动安全事故罪 • 案例3 ：辽宁省某化工厂违反操作规程引起自燃导致爆炸 • 案例4 ：山东菏泽某化工违反操作规程导致爆炸 • 案例5： 丽水市南明化工维修作业中违反有关安全管理规定，发
爆炸事故发生也暴露出安全生产管理上存在一些
问题，如对存在的安全隐患整改不力及劳动组织管理 的问题。
二、严重违反操作规程事故案例： 河北克尔化工有限公司2.28重大爆炸事故
•2012年2月28日上午9点20左右
•赵县生物产业园的河北克尔化工有限公司一号车间发生爆炸。
•影响：该事故共造成29人死亡、46人受伤
（隐患排查不彻底） • 案例13： 山西某化工厂冷凝水闪蒸器爆炸事故案例 • 案例14： 山东博丰大地工贸有限公司母液沉降罐除锈爆炸事故 • 案例15： 沧州大化TDI有限责任公司爆炸事故
事故案例目录
第四章：电气焊动火事故案例简介 • 今年以来比较典型的3起 • 事故暴露出的四方面问题 • 防范措施
（二）事故直接原因。
克尔公司从业人员不具备化工生产的专业技能，一车间擅自 将导热油加热器出口温度设定高限由215℃提高至255℃，使 反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃点（270℃）。1号反 应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着
火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，
危险预测： 在叉车行驶、装卸作业中，潜藏着许多稍不注意便会发生的危险。根据经验 可预测危险，但重要的是包括驾驶员以外的作业人员在内，应充分理解叉车 的特性，互相站在对方的立场上预测危险，互相提醒注意。
场景A
状况：叉车正 装载着货物在 通道上前进行 驶，步行者想 从通道旁出来。
场景B
状况：1、叉车堆着货物欲进行搬运； 2、作业人员在货物后面正在商量。
事故原因： 1、无驾驶资格驾驶叉车； 2、行驶速度过快，拐弯时急转弯； 3、钥匙没有拔下，管理疏忽。 事故对策： 1、叉车的小转弯机动性比轿车好，因此在转弯时应 降低速度； 2、叉车必须只限于持有驾照（特种作业许可证）的 人驾驶；
3、妥善管理叉车，务必注意不要忘记拔下钥匙。
事故举例二：
人站在叉车上以平衡重量，摔落。 事故状况 叉车叉起堆有货物的托
二、事故原因分析
苯胺生产分两部分：硝基苯加氢气还原，粗苯胺精制及苯胺水回收 处理。苯胺生产装置中的氢气柜、氢压机、硝基苯气化器、流化床 反应器、氢气换热器等均处于正压操作。
造成此次爆炸事故的直接原因是，硝基苯精制岗位操作人员违反操 作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸气阀门，导致预 热器内物料气化；恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反操作规程， 先打开预热器蒸汽阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进 入预热器的物料突然沸腾并突然发生振动，使预热器及管线的法兰 松动、密封失效，空气吸入系统，由于摩擦、静电等原因，导致硝 基苯精馏塔发生爆炸，并引发其它装置、设施连续爆炸。
事故原因 1.自认为工作场地内没人，在视野被挡住的 情况下仍向前行驶 2.未通知相关人员在正式作业前有临时作业， 此属管理上的问题。 事故对策 1.装载货物导致不能确认前方视野时应倒退 行驶。 2.不得不在视野被遮挡的情况下行驶时，应 安排引导员等，建立万全的监视体制。 3.即使是临时作业，也应制定作业计划，并 将作业内容详细通知相关人员。