护理计划单

护理计划单
病人床号：15床：病区：风湿免疫病区
病人姓名：住院号：
诊断：多发性皮肌炎
病史汇报：
患者男性56岁，每天吸烟饮酒，五月前开始出现双下肢无力，行走困难，未予特殊治疗，一周前患者症状加重，张口受限，抬头困难，患者2011.6.4在庐江县人民医院住院治疗,诊断考虑：多发性肌炎可能。

当时查胃镜示慢性浅表性胃炎，泌尿系彩超示左肾小结石，前列腺钙化灶2011.06.10号入我科，予以维生素营养神经、制酸及对症治疗后患者诉双下肢无力症状好转，可自行行走，近半年来患者体重减轻约20kg左右。

体检远端肌力正常，右大腿后侧麻木。

2011.6.15肌电图示 1.双侧绯浅神经感觉传导稍慢，波幅低左腓神经运动波幅低，肌肉组织活检示部分肌纤维变性，胞浆均质地，间质少量炎性细胞浸润，符合肌炎改变。

诊断：根据病史、查体、临床表现、实验室检查结果、肌电图报告以及肌肉活检诊断为多发性肌炎。

经给予激素、补钙、护肝、抗炎、营养等对症治疗，病情已好转。

实验室检查
2011.06.13: 尿有形成分结晶45个/ul;肝功能示ALT 65u/l,AST 45u/l；心肌酶谱示CKMB 27u/l,A-HBD 679u/l；血糖示8.24mmol/l；D-D 1.6ug/ml。

2011.06.16: 查ANA十三项中ANA+，1:1000;肝功能示ALT81u/l;心肌酶谱示CPK24u/l，A-HBD311u/l;血清钾3.43mmol/L
辅助检查：超声示肝左叶0.8cm液暗区，边界清晰，提示肝囊肿
护理诊断及相应的护理措施
1.焦虑：与对疾病有关知识的缺乏，对预后过分的担心
护理措施：
（1）理解病人，耐心倾听病人的诉说，并给予疏导
（2）耐心讲解病情及治疗方案，让病人安心配合治疗
（3）向病人婉言说明焦虑对身心健康的影响，鼓励病人放下思想包袱，勇敢地面对现实。

（4）动员社会支持系统，减轻病人无助感
（5）对病人的合作与进步给予肯定和鼓励，增强其治病信心
（6）创造安静、舒适的住院环境
2.躯体活动障碍—与肌无力有关
护理措施：
（1）给予心理支持，鼓励病人少量活动，尽量在旁人协助下活
（2）指导协助其进行适当的功能锻炼，循序渐进地进行肢体的被动主动运动，不宜过快过大，并结合理疗及按摩等方法，防止肌肉萎缩
（3）给予营养支持，利于病人体力尽快恢复
（4）不要长时间站立，应常变换坐姿，转换双脚位置，睡觉时应保持膝、髋关节伸展，活动中如出现关节疼痛或加重应立即停止，因为疼痛可加重不必要的关节损伤
3.营养失调：低于机体需要量与纳差、不思进食有关
护理措施：
（1）给予心理支持，鼓励其主动进食
（2）给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的饮食，均衡进食忌辛辣等刺激性食物，少量多餐。

因激素有排钾作用，因此鼓励患者进食含钾高的食物。

多食新鲜蔬菜、水果等保证充足的营养 ,保持大便通畅。

香菇、黑木耳等食品，具有提高人体免疫力的作用，可以缓解局部的红肿热痛等症状。

过量摄取咖啡和茶可以促进钙的排泄，导致骨质疏松症，应尽量避免过量摄取
（3）必要时按医嘱静脉补充营养
4.有感染的危险：与应用激素导致机体免疫力下降等因素有关
护理措施：
（1）保持良好的病房环境，经常通风换气
（2）向病人及家属解释发生感染的危险因素及预防措施，指导病人养成良好的个人卫生习惯，保持皮肤黏膜清洁，预防皮肤感染。

饭前饭后、睡前晨起要漱口，手术或创伤性检查前宜用抗生素预防感染。

保持会阴部清洁、干燥
（3）监测病人体温的变化，听诊肺部呼吸音并予以记录，若有体温升高达38℃以上，局部皮肤黏膜红肿，咳嗽，胸痛等征象应报告医生，并协助处理
（4）各种操作注意无菌技术的应用，防止医源性感染的可能
（5）营养支持，提高自身抵抗力
（6）减少过多陪客或频繁探视，减少机会感染，避免过多出入公共场所
5.电解质紊乱：低钾与不能进食及疾病所致肾脏病变有关
护理措施：
（1）给予饮食指导，鼓励自主进食进食含钾高的食物
（2）遵医嘱静脉补充钾盐，并严格遵守补钾的原则
（3）注意监测血清钾的水平
（4）注意病情观察，防止因电解质紊乱引起神经系统和循环系统系统改变
6. 知识缺乏：缺乏疾病相关知识
护理措施：
（1）介绍疾病相关概念，治疗，预后
（2）给予相关饮食及用药指导
（3）给予相关健康教育
（4）告知疾病治疗护理注意事项，取得病人积极配合
（5）告知治疗状况及进展
7.有受伤的危险与两下肢乏力有关
护理措施：
（1）可利用把手、手杖等辅助设施减轻关节负荷
（2）告知病人夜间起床时动作要慢，避免地面过滑
（3）活动时因应注意强度适宜，保护发病关节
（4）尽量在旁人协助下活动
8．出院指导
（1）心理护理：患者应保持心情舒畅及乐观情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，避免情绪波动。

劳逸结合，适当锻炼。

（2）皮肤护理：保持皮肤清洁，每日温水冲浴，洗澡时不宜过于用力，以防止擦伤皮肤。

（3）用药指导：加用或单独用免疫抑制剂如氨甲蝶呤等，用药期间应定期复查外周血白细胞及血小板计数；遵医嘱服用激素，不可擅自减药，减量或加量，严密监测有无高血压、糖尿病、骨质疏松、血象下降、消化道出血、柯氏综合征等副反应的发生，必要时随诊治疗；使用降糖药物时，告知病人各类降糖药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，并指导病人正确服用
（4）生活指导：尽量少去公共场所，以防止感染；保证足够的睡眠，不可过于劳累和精神紧张，不做剧烈运动；定期复查可了解疾病变化
（5）饮食指导：饮食应注意不吃或少吃感光蔬菜（芹菜、黄花菜、香菇等）以及海鱼、虾、蟹等引起过敏的食物，适当补充钙剂及维生素D，防治骨质疏松并忌烟酒。