儿童糖尿病酮症酸中毒护理查房

6.监测
• 严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志 的变化 • 监测血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛 素的入量 • 监测电解质，根据血钠和血钾情况调整补 液速度、液体中糖、盐的构成比例以及补 钾的量
7.积极治疗各种并发症
休克 肺水肿 心肌梗塞 肾衰竭 脑水肿
查房内容
疾病相关知识 病例介绍 治疗及急救措施
• 初步诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）、休克
查房内容
疾病相关知识 病例介绍 治疗及急救措施
护理诊断及相关措施
健康教育
病情进展及诊疗救治
6.5 02:30 T：不升 HR:152次/分 R:26次/分 BP:81/64mmHg
患儿因“头晕、乏力2天，频繁呕吐半天”入院。入院时患儿未嗜睡状态，双眼瞳孔
体重 减轻
多尿
多饮 多食
• 消化系统症状 食欲不振、恶心、呕吐。 • 呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深快，呈库斯莫氏 （Kussmonl）呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃 红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。
• 神志状态 有明显个体差异，早期感头晕，头疼、 精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消 失，甚至昏迷。 • 脱水症状 脱水量超过体重5％时，尿量减少，皮 肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重15 ％以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率 快、血压下降、四肢厥冷。
6.6 09:20 T：37.4℃ HR:99次/分 R:20次/分 BP:106/65mmHg 患儿神清，精神食欲好转，尿量恢复正常，无脱水征。今停病危，告病重，停氧 气吸入，停泵入胰岛素，给予诺和笔皮下注射速效及长效胰岛素，监测三餐前后及夜 间、凌晨血糖情况，根据结果调整胰岛素用量。警惕低血糖。 门冬胰岛素 3U 皮下注射 三餐前 地特胰岛素 5U 皮下注射 每晚10点 测末梢血糖 q8h
脂肪分解产 生酮体
酮体不断蓄 积，发生酸 中毒
酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就 会下降（＜7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通 常所说的糖尿病酮症酸中毒
• 酮体是脂肪分解后产生的物质，正常 时在血液含量很少，几乎不被测出。酮 体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成， 均为酸性物质
护理评价
6月7日焦虑缓解，积极配合治疗。
护理诊断 知识缺乏 护理目标 护理措施
与缺乏与疾病相关知识有关
患者掌握疾病的知识与自我管理的方法
1）宣教疾病相关知识
2）饮食宣教，根据自身情况选择合适的食物，
达到使血糖平稳的效果 3）运动宣教，选择恰当的运动强度，适量运动
4）加强用药指导，指导胰岛素的用法用量
血糖是可以及时自救
护理评价
6月12日基本了解低血糖反应症状，住院期间未发生低 血糖反应
查房内容
病例介绍 疾病相关知识 治疗及急救措施
护理诊断及相关措施
健康教育
患了糖尿病该怎么办？ “五驾马车”治疗缺一不可：
饮食控制、合理运动、药物治疗、 血糖监测、自我管理教育
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1.饮食指导
计划饮食，控制总热量
[1] 吕文山，崔岚巍 . 儿童和青少年 1 型糖尿病流行病学及治疗研究进展 [J]. 国际儿科学杂 志，2014，41（12）：127-130.
概念：
者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖 激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿 、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变 的征候群。是小儿糖尿病最严重的合并症，其病 死率为 1%~15%[2]。
护理诊断及相关措施
健康教育
病例介绍：
患儿，余某某，女，10岁。 主诉：头晕、乏力2天，频繁呕吐半天。 现病史：患儿于2016年6月2日无明显诱因出现乏力，伴头 晕，偶有头痛，伴嗜睡，诉口有异味，在当地医院治疗未 见好转， 6 月 4 日下午开始出现频繁呕吐 4 次，为胃内容物 ， 6 月 5 日 02:20 急来我院就诊，急诊以“呕吐待查”收入 院。 既往史：既往体质差，近期小便偏多。
6.14 09:00 T：37.0℃ HR:99次/分 R:20次/分 BP:107/68mmHg
•
患儿精神、食欲、睡眠均可，大小便正常，生命体征平稳。血糖控制良 好，家属要求出院。根据患儿平常的饮食习惯和运动量，给患儿制定饮食计 划和运动疗法，教会家属独立进行血糖监测、胰岛素的注射及预防低血糖的 自救措施后给予办理出院手续。
儿童糖尿病酮症酸中 毒 护理查房
儿内科
护理查房目的：
了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识
掌握胰岛素笔的使用注意事项
分析糖尿病酮症酸中毒的典型病例 掌握糖尿病酮症酸中毒的护理和急救 掌握糖尿病酮症酸中毒的健康教育
查房内容
疾病相关知识 病例介绍 治疗及急救措施
护理诊断及相关措施
健康教育
糖尿病酮症酸中毒
全球每年有65000儿童确诊为1型糖 尿病（ T1DM），是儿童最常见的内分泌疾病之一 ，其中多达 80% 的儿童表现为糖尿病酮症 酸中毒（DKA）[1]
护理评价
6月6日患者酮症酸中毒纠正，呼吸平稳，行糖尿病饮食
护理诊断 焦虑 护理目标 护理措施
与担心疾病预后有关
焦虑症状减轻或消失
1）宣教疾病相关知识
2）观察患儿及家属情绪反应，及时予心理支持
3）介绍成功病历，帮助树立战胜疾病信心 4）对患者取得的成功给予赞扬和鼓励
5）及时反馈病情好转的信息，帮助患者树立对待疾 病的信心
查体：T 不升 HR 152次/分， R 26次/分 BP 81/64mmHg 嗜睡状态，重度脱水貌；皮肤弹性差；面色口唇苍白； 双侧瞳孔对光反射迟钝；咽部充血；口腔有异味；双肺 呼吸音粗；四肢肌张力正常。
辅助检查（急查）：
动脉血气分析：K+：5.8mmol/L，PH：7.05 ， PCO2：8mmol/L， PO2：138mmol/L 血糖＞27.6mmol/L，复查血糖为28.4mmol/L，追问病史中患儿近期消瘦 明显，有多饮多尿表现。 血生化：Na+：134.0mmol/L↓ 血常规：白细胞：29.13×109/L↑ 尿常规： 尿糖: 弱阳性 尿酮体: (+ +)
4.补碱
PH<7.1或CO2CP<10mmol/L,补碱用5％NaHCO3。 当PH＞7.2或C02CP＞13.5mmol/L时停止补碱。
5.抗感染•ຫໍສະໝຸດ 消除诱因是很重要的，感染是最常见的 诱因，酮症酸中毒又常常并发感染。因此 即使未发现明确的感染灶，病人体温增高， 白细胞计数增高，应予以抗生素治疗。
1.补液
补液总量约体重的10% 如无心衰，前2h入1000-2000ml，先快后 慢，先盐后糖，头24小时总输液量 4000~5000ml 先输NS，血糖降至13.9mmol/L改5%GS
2.胰岛素治疗
胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。 胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。 小剂量胰岛素界定范围： 1～10 u / h或 0.05～0.1u / kg ·h ，5～6 u / h为常用 有效剂量。 给药途径：持续静滴，目前首选。 根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素 减量或酌情改为皮下注射。
糖尿病酮症酸中毒（DKA）：指糖尿病患
[2] 卢贤秀 .22 例小儿糖尿病酮症酸中毒临床急救及护理措施 [J]. 中外医学研究，2013， 11（12）：125-126.
什么是糖尿病酮症或酮症酸中毒？
体内胰 岛素严 重缺乏
葡萄糖不能作 为能量被利用 产生高血糖 人体自动分 解脂肪产生 能量
酸性产物
查房内容
疾病相关知识
病例介绍
治疗及急救措施
护理诊断及相关措施
健康教育
护理诊断
营养失调 低效性呼吸型态(深大呼吸)
焦虑
知识缺乏
有并发低血糖的危险
护理诊断 护理目标 护理措施
营养失衡：低于机体需要量 与胰岛素分泌或作用 缺陷引起电解质紊乱有关 食欲改善，血糖控制在理想范围内
1）监测并记录患儿的进食量 2）遵医嘱给予糖尿病饮食，确定病人的热量需要， 制定病人饮食计划 3）鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用， 从而增加食欲 4）必要时遵医嘱静脉补充胃肠外营养
扩大，对光反射迟钝，重度脱水貌，咽充血，口腔有异味，双肺呼吸音粗，肠鸣音正常。 立即予休克体位、给氧、上心电监护，头偏向一侧，保持气道通畅，记24h出入量，告病 危。完善相关检查；立即建立两条静脉通路，遵医嘱给予补液扩容抗休克、护心护肝等治 疗。 NS 200ml ivgtt GS 500ml+10%Nacl 20ml＋10%kcl 10ml ivgtt GS 100ml+CP 0.5g ivgtt qd ④GS 100ml＋T.A.D 0.6g ivgtt qd
• 特殊表现 腹痛（特别是儿童）：少数病人表现为 腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。 部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。 低热 白细胞升高
辅助检查：
血糖 明显升高，多在16.7~50.0mmol/L 血酮 定性强阳性，定量＞5mmol/L，有诊断意义 血气分析 pH<7.35 血清电解质 血钠＜135mmol/L，偶可升高至 145mmol/L 以上。血清钾于病程初期正常或偏低，少 尿、失水、酸中毒可致血钾升高 尿糖 强阳性 尿酮 强阳性
血糖
尿糖
DKA治疗
• 目的： 1、降血糖，消酮体 2、恢复组织对葡萄糖利用，抑制脂肪酸过度释放 3、纠正电解质平衡失调，恢复受累器官功能状态
• 原则：及时、合理、个体化
DKA抢救措施
首要！极其关键！！
1、补液，恢复细胞内、外液容量； 2、补充胰岛素； 3、补钾； 4、纠正酸中毒； 5、抗感染; 6、监测病情； 7、消除诱因，防治并发症。
5）规律监测血糖，及时了解病情