儿童糖尿病酮症酸中毒护理查房

• 特殊表现 腹痛（特别是儿童）：少数病人表现为 腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。 部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。 低热 白细胞升高
辅助检查：
血糖 明显升高，多在16.7~50.0mmol/L 血酮 定性强阳性，定量＞5mmol/L，有诊断意义 血气分析 pH<7.35 血清电解质 血钠＜135mmol/L，偶可升高至 145mmol/L 以上。血清钾于病程初期正常或偏低，少 尿、失水、酸中毒可致血钾升高 尿糖 强阳性 尿酮 强阳性
脂肪分解产 生酮体
酮体不断蓄 积，发生酸 中毒
酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就 会下降（＜7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通 常所说的糖尿病酮症酸中毒
• 酮体是脂肪分解后产生的物质，正常 时在血液含量很少，几乎不被测出。酮 体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成， 均为酸性物质
查体：T 不升 HR 152次/分， R 26次/分 BP 81/64mmHg 嗜睡状态，重度脱水貌；皮肤弹性差；面色口唇苍白； 双侧瞳孔对光反射迟钝；咽部充血；口腔有异味；双肺 呼吸音粗；四肢肌张力正常。
辅助检查（急查）：
动脉血气分析：K+：5.8mmol/L，PH：7.05 ， PCO2：8mmol/L， PO2：138mmol/L 血糖＞27.6mmol/L，复查血糖为28.4mmol/L，追问病史中患儿近期消瘦 明显，有多饮多尿表现。 血生化：Na+：134.0mmol/L↓ 血常规：白细胞：29.13×109/L↑ 尿常规： 尿糖: 弱阳性 尿酮体: (+ +)
血糖是可以及时自救
护理评价
6月12日基本了解低血糖反应症状，住院期间未发生低 血糖反应
查房内容
病例介绍 疾病相关知识 治疗及急救措施
护理诊断及相关措施
健康教育
患了糖尿病该怎么办？ “五驾马车”治疗缺一不可：
饮食控制、合理运动、药物治疗、 血糖监测、自我管理教育
39
1.饮食指导
计划饮食，控制总热量
扩大，对光反射迟钝，重度脱水貌，咽充血，口腔有异味，双肺呼吸音粗，肠鸣音正常。 立即予休克体位、给氧、上心电监护，头偏向一侧，保持气道通畅，记24h出入量，告病 危。完善相关检查；立即建立两条静脉通路，遵医嘱给予补液扩容抗休克、护心护肝等治 疗。 NS 200ml ivgtt GS 500ml+10%Nacl 20ml＋10%kcl 10ml ivgtt GS 100ml+CP 0.5g ivgtt qd ④GS 100ml＋T.A.D 0.6g ivgtt qd
1.补液
补液总量约体重的10% 如无心衰，前2h入1000-2000ml，先快后 慢，先盐后糖，头24小时总输液量 4000~5000ml 先输NS，血糖降至13.9mmol/L改5%GS
2.胰岛素治疗
胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。 胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。 小剂量胰岛素界定范围： 1～10 u / h或 0.05～0.1u / kg ·h ，5～6 u / h为常用 有效剂量。 给药途径：持续静滴，目前首选。 根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素 减量或酌情改为皮下注射。
[1] 吕文山，崔岚巍 . 儿童和青少年 1 型糖尿病流行病学及治疗研究进展 [J]. 国际儿科学杂 志，2014，41（12）：127-130.
概念：
者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖 激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿 、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变 的征候群。是小儿糖尿病最严重的合并症，其病 死率为 1%~15%[2]。
患儿多为低年龄，自制性差，饮食控制，是缓解症状的捷径。在 短期内酮症酸中毒得以纠正。 要鼓励患儿早进食，但须计划饮食量：饮食总热量分配碳水化合 物50%、蛋白质20%、脂肪30%，全日热量分三餐，早、中、晚分 别占1/5、2/5、2/5。 餐前30 min 要查一次微量血糖，;空腹血糖＞11.1 mmol/L，临床 要注意减少主食的摄入量，特别是要严格分配晚餐热量，饮食定量定 时，患儿不额外增添食物，并限制纯糖及饱和脂肪酸的摄入量，详细 记录饮食量。【3】
护理评价 6月6日患者食欲较入院明显改善，血糖控制在理想范围内
护理诊断 护理目标 护理措施
低效性呼吸型态(深大呼吸) 与酮症酸中毒有关 患者酮症酸中毒纠正，呼吸平稳
1）严密观察患儿的呼吸频率、节律、深浅度
的变化，监测血氧饱和度，做好护理记录
2）持续吸氧，密切观察患者紫绀有无改善,
及时调整氧流量，注意保持呼吸道通畅； 3）暂禁食
病因：
急性感染
治疗不当：自行减少或停用胰岛素 饮食失调及胃肠道疾病 各种应激状态，外伤、手术、精神刺激、心梗或 脑梗等 10%~30%可无明显诱因
DKA临床表现：
•一般症状
典型症状为多饮、多尿、多食和体重下降(即“三多一少”) 约40％糖尿病患儿在就诊时即处于酮症酸中毒状态 体格检查时除见体重减轻、消瘦外，一般无阳性体征。
护理评价
6月7日焦虑缓解，积极配合治疗。
护理诊断 知识缺乏 护理目标 护理措施
与缺乏与疾病相关知识有关
患者掌握疾病的知识与自我管理的方法
1）宣教疾病相关知识
2）饮食宣教，根据自身情况选择合适的食物，
达到使血糖平稳的效果 3）运动宣教，选择恰当的运动强度，适量运动
4）加强用药指导，指导胰岛素的用法用量
3.补钾
补钾原则：1）治疗前低即补 2）治疗前正常： 尿量>40ml/h，补；尿量<40ml/h，不补 3）治疗前高于正常或尿量<30ml/h ，不补 4）酮症酸中毒纠正后口服数日
注意！开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血液中的钾回
到细胞内，血钾水平会明显下降。 因此补钾必须在胰岛素治疗和补液开始以 后，否则会引起血钾的迅速升高，甚至造成致命的高血钾。
体重 减轻
多尿
多饮 多食
• 消化系统症状 食欲不振、恶心、呕吐。 • 呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深快，呈库斯莫氏 （Kussmonl）呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃 红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。
• 神志状态 有明显个体差异，早期感头晕，头疼、 精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消 失，甚至昏迷。 • 脱水症状 脱水量超过体重5％时，尿量减少，皮 肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重15 ％以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率 快、血压下降、四肢厥冷。
儿童糖尿病酮症酸中 毒 护理查房
儿内科
护理查房目的：
了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识
掌握胰岛素笔的使用注意事项
分析糖尿病酮症酸中毒的典型病例 掌握糖尿病酮症酸中毒的护理和急救 掌握糖尿病酮症酸中毒的健康教育
查房内容
疾病相关知识 病例介绍 治疗及急救措施
护理诊断及相关措施
健康教育
糖尿病酮症酸中毒
全球每年有65000儿童确诊为1型糖 尿病（ T1DM），是儿童最常见的内分泌疾病之一 ，其中多达 80% 的儿童表现为糖尿病酮症 酸中毒（DKA）[1]
6.5 03:30 血气分析 PH：7.05， PCO2：8mmol/L，PO2：138mmol/L，血糖＞ 27.6mmol/L，复查血糖为28.4mmol/L，追问病史中患儿近期消瘦明显，有多饮多尿 表现。诊断糖尿病合并酮症酸中毒明确。 立即停用所有含糖液体，改生理盐水输注，测血压正常后予小剂量胰岛素持续静脉 泵人，患儿渐转清醒。密切监测血糖变化，根据结果调整胰岛素用量。密切监测体温 变化及白细胞计数，根据结果使用抗生素治疗。 NS 100ml+ RI 12.5U 20ml/h静脉泵入 NS 150ml+无菌用水 150ml ivgtt NS 50ml+5％NaHCO3 20ml ivgtt
护理评价
6月6日患者酮症酸中毒纠正，呼吸平稳，行糖尿病饮食
护理诊断 焦虑 护理目标 护理措施
与担心疾病预后有关
焦虑症状减轻或消失
1）宣教疾病相关知识
2）观察患儿及家属情绪反应，及时予心理支持
3）介绍成功病历，帮助树立战胜疾病信心 4）对患者取得的成功给予赞扬和鼓励
5）及时反馈病情好转的信息，帮助患者树立对待疾 病的信心
4.补碱
PH<7.1或CO2CP<10mmol/L,补碱用5％NaHCO3。 当PH＞7.2或C02CP＞13.5mmol/L时停止补碱。
5.抗感染
•
消除诱因是很重要的，感染是最常见的 诱因，酮症酸中毒又常常并发感染。因此 即使未发现明确的感染灶，病人体温增高， 白细胞计数增高，应予以抗生素治疗。
5）规律监测血糖，及时了解病情
护理评价 6月12日患者基本掌握疾病知识，能口述自我管理的方法
护理诊断 潜在并发症：低血糖反应 护理目标 护理措施
1）密切监测血糖变化 2）遵医嘱正确注射胰岛素 能够预防低血糖反应或发生时能够及时处理
3）告知低血糖反应的诱因，指导其了解低血糖
反应的症状及处理措施 4）随身应备急救卡及糖果等食品，以防发生低
• 初步诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）、休克
查房内容
疾病相关知识 病例介绍 治疗及急救措施
护理诊断及相关措施
健康教育
病情进展及诊疗救治
6.5 02:30 T：不升 HR:152次/分 R:26次/分 BP:81/64mmHg
患儿因“头晕、乏力2天，频繁呕吐半天”入院。入院时患儿未嗜睡状态，双眼瞳孔
护理诊断及相关措施
健康教育
病例介绍：
患儿，余某某，女，10岁。 主诉：头晕、乏力2天，频繁呕吐半天。 现病史：患儿于2016年6月2日无明显诱因出现乏力，伴头 晕，偶有头痛，伴嗜睡，诉口有异味，在当地医院治疗未 见好转， 6 月 4 日下午开始出现频繁呕吐 4 次，为胃内容物 ， 6 月 5 日 02:20 急来我院就诊，急诊以“呕吐待查”收入 院。 既往史：既往体质差，近期小便偏多。
查房内容
疾病相关知识
病例介绍
治疗及急救措施
护理诊断及相关措施
健康教育
护理诊断
营养失调 低效性呼吸型态(深大呼吸)
wenku.baidu.com
焦虑
知识缺乏
有并发低血糖的危险
护理诊断 护理目标 护理措施
营养失衡：低于机体需要量 与胰岛素分泌或作用 缺陷引起电解质紊乱有关 食欲改善，血糖控制在理想范围内
1）监测并记录患儿的进食量 2）遵医嘱给予糖尿病饮食，确定病人的热量需要， 制定病人饮食计划 3）鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用， 从而增加食欲 4）必要时遵医嘱静脉补充胃肠外营养
糖尿病酮症酸中毒（DKA）：指糖尿病患
[2] 卢贤秀 .22 例小儿糖尿病酮症酸中毒临床急救及护理措施 [J]. 中外医学研究，2013， 11（12）：125-126.
什么是糖尿病酮症或酮症酸中毒？
体内胰 岛素严 重缺乏
葡萄糖不能作 为能量被利用 产生高血糖 人体自动分 解脂肪产生 能量
酸性产物
6.监测
• 严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志 的变化 • 监测血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛 素的入量 • 监测电解质，根据血钠和血钾情况调整补 液速度、液体中糖、盐的构成比例以及补 钾的量
7.积极治疗各种并发症
休克 肺水肿 心肌梗塞 肾衰竭 脑水肿
查房内容
疾病相关知识 病例介绍 治疗及急救措施
血糖
尿糖
DKA治疗
• 目的： 1、降血糖，消酮体 2、恢复组织对葡萄糖利用，抑制脂肪酸过度释放 3、纠正电解质平衡失调，恢复受累器官功能状态
• 原则：及时、合理、个体化
DKA抢救措施
首要！极其关键！！
1、补液，恢复细胞内、外液容量； 2、补充胰岛素； 3、补钾； 4、纠正酸中毒； 5、抗感染; 6、监测病情； 7、消除诱因，防治并发症。
6.14 09:00 T：37.0℃ HR:99次/分 R:20次/分 BP:107/68mmHg
•
患儿精神、食欲、睡眠均可，大小便正常，生命体征平稳。血糖控制良 好，家属要求出院。根据患儿平常的饮食习惯和运动量，给患儿制定饮食计 划和运动疗法，教会家属独立进行血糖监测、胰岛素的注射及预防低血糖的 自救措施后给予办理出院手续。
6.6 09:20 T：37.4℃ HR:99次/分 R:20次/分 BP:106/65mmHg 患儿神清，精神食欲好转，尿量恢复正常，无脱水征。今停病危，告病重，停氧 气吸入，停泵入胰岛素，给予诺和笔皮下注射速效及长效胰岛素，监测三餐前后及夜 间、凌晨血糖情况，根据结果调整胰岛素用量。警惕低血糖。 门冬胰岛素 3U 皮下注射 三餐前 地特胰岛素 5U 皮下注射 每晚10点 测末梢血糖 q8h