手术讲解模板：椎管减压术

手术资料：椎管减压术
手术步骤： 中所发现的致压物应随时清除，但对脊髓 前方的致压物，因后侧入路处理脊髓前方 病变很困难，易损伤脊髓，应慎重。
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手术步骤：
如脊髓无搏动，应当用细导尿管伸入蛛网 膜下腔，向近端和远端缓慢进入探查一段 距离，如无障碍，提示骨折的近、远端无 梗阻。如脊髓有局限性膨隆，扪之较软， 可用细针头自后正中沟穿刺。如抽出囊液 或血性液体，应用剃刀片自后正中沟切开， 清除囊肿或血肿[图1 ⑼]。如脊髓已裂碎， 软化或液化，亦应清除。
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手术步骤：
⑴棘突钢丝固定：复位后、固定切除椎板 的头端和尾端各1～2个棘突，方法如图 [图1 ⑿]。棘突钢丝固定法的优点是方法 简便、安全，病人负担较小。此法最大缺 点是固定不坚强，更由于棘突为松质骨， 难于耐受脊柱活动的应力，一般多用于活 动相对不大的胸椎和应力较小的颈椎。
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手术步骤：
椎板而产生固定和复位作用。因此，应根 据脊柱骨折的类型及部位（前柱、中柱、 后柱）来选择设计。但harrington棒固定 的显露范围较广，出血多，一般应待病情 稳定后手术。此外，脊柱的旋转活动，易 发生harrington棒脱钩或折断，从而失去 固定作用。因此，harrington棒的缺点较 多，似非治疗脊柱骨折的首选。
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手术步骤：
蚊钳夹住提起。在两牵引线之间用尖刃刀 切一小口。置入有槽探针抬起硬膜，用尖 刃刀沿槽切开。一般先切开3～5cm，需要 时再行扩大[图1 ⑹]。切开后注意脑脊液 的颜色和数量，有无搏动、硬膜有无肥厚、 蛛网膜有无粘连、出血或囊肿形成。吸附 脑脊液后，检查脊髓粗细是否一致，有无 后凸或肿物。如需探
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手术步骤： 侧后入路椎弓根切除处理胸、腰椎骨折并 发脊髓损伤较为直接、合理，一般多用于 下列情况：
手术步骤：
⑵棘突钢板固定：先将挑选长度和弧度合 适的钢板置于棘突两旁。一般的长度以能 固定切除椎板的头端和尾端各2个棘突为 度。固定时，用棘突钻孔器在棘突上钻孔， 然后置放钢板，用螺栓固定[图1 ⒀]。此 法的优缺点基本上与棘突钢丝固定相似。
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手术步骤：
⑶harrington棒（哈氏棒）固定：即用 harrington装置进行固定。一般多用于胸 腰段不稳定性骨折脱位，特别适用于并发 截瘫的病人。原则上，脊柱伸直型骨折脱 位，用撑开棒作后位固定；脊柱屈曲型骨 折脱位，用加压棒作后位固定，但并发截 瘫的病人常用撑开棒。固定范围包括受伤 的脊椎，以
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1 ⑸]。切除椎板时应注意：①任何咬骨 钳都不能插入椎管太多，以免挫伤脊髓； ②咬骨钳必须完全张开后，才能插入椎管， 决不可置入椎管后再张开；③切除椎板时， 术者应一手握住咬骨钳手把，另一手扶住 钳端，用向上提的力量咬合，以免咬骨钳 滑入椎管而挫伤脊髓。椎板切除后，骨缘 渗血可用骨蜡止血，椎管内静脉出血可用 带线棉片压迫止血。
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手术步骤：
棒的固定范围包括损伤的脊椎，以及伤椎 以上和以下各3个脊椎。固定方法有双棒 固定和┌┐形固定[图1 ⒂]。具体手术步 骤见脊柱侧弯手术。
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手术步骤：
luque棒固定的主要缺点是多次钢丝穿过 椎板下椎管可引起脊髓和神经损伤，在康 复过程中可引起钢丝断裂而丧失固定作用， 应在两端采用粗钢丝固定。
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手术步骤：
5.复位 屈曲型骨折脱位常可在直视下， 用手法牵引，并使脊柱过伸等方法复位。 脊髓探查后，病人头端有一助手握住两侧 腋部向上牵引，另一助手握住病人双踝向 下牵引，同时将手术台的两端缓缓升高， 使脊柱呈过伸位。此时在大多数病人可见 后移的脊椎逐渐复位。必要时，术者和助 手可各持一把狮牙钳，夹住骨
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手术步骤：
除范围。上、下两端包括病椎及其上、下 各一个椎板；两侧抵关节突内缘，即所谓 全椎板切除术[图1 ⑷]。关节突应尽量保 留，以免引起脊柱不稳。如因清除病灶必 须切除关节突时，也只能切除一侧关节突 中的1～2个，而对侧关节突必须保持完整， 如病灶只在一侧或偏于一侧，亦可作半 （单）侧椎板切除术[图
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术前准备： 2.条件许可时，损伤部位应作ct检查或磁 共振成像。
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术前准备： 3.伤情稳定后，应即作腰穿，奎氏试验， 并送脑脊液检查。
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术前准备： 4.伤后1周内，应给氟美松、甘露醇等静 脉点滴。
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术前准备： 5.采取各种措施，预防脊髓损伤的并发症 如褥疮、尿路感染等。
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手术步骤：
的汇合部变薄，易于切除。用侧角头双关 节咬骨钳从最下一个需要切除的椎板下缘 插入，在黄韧带的浅面咬去一片椎板后， 横行切开黄韧带，紧贴椎板的深面放入神 经剥离器，分离硬膜外脂肪和黄韧带之间 的间隙，以免切除椎板时误伤硬脊膜。然 后将咬骨钳放入该间隙，自下而上地逐个 切除椎板[图1 ⑶]。椎板切
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手术步骤：
查脊髓前方，可切断1～2条齿状韧带，该 韧带位于神经根之间[图1 ⑺]，即可用神 经剥离器或神经根拉钩将脊髓轻轻拉开； 或用蚊钳夹住齿状韧带的断端，轻轻牵拉 脊髓，使之稍向对侧翻转，即可显露脊髓 前方[图1 ⑻]。注意有无移位的碎骨片或 椎体，或脱出的髓核，或破裂的韧带等压 迫脊髓，在探查过程
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术前准备： 6.颈椎骨折并发颈髓损伤者，术前应作颅 骨牵引。
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术前准备： 7.术中需行内固定者，应准备钢丝、棘突 钢板、哈氏棒、luque棒、椎弓根钢板等 内固定的全套器材以备选用。
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手术步骤： 6.1 椎板切除、脊髓探查及骨折脱位复位 内固定术
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手术禁忌： 2.剥离和切除横突与椎弓根时，注意避免 损伤胸膜、腰神经和腰动脉。
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手术禁忌： 3.后侧入路探查和处理脊髓前侧病变是很 困难的，应注意安全操作，千万不能勉强， 以免加重脊髓损伤。
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手术禁忌：
4.所有椎管内或硬膜内的操作应准确、轻 巧、细致，以免损伤脊髓，尤其是处理后 移椎体时，必须防止过度牵拉脊髓；或锤 击用力过甚而振动脊髓；或碎骨片压迫脊 髓；或失手，器械直接撞击脊髓。
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手术步骤：
3.切除椎板（以胸椎椎板切除为例）：胸 椎棘突呈瓦盖状重叠，上一胸椎的棘突覆 盖下一胸椎的椎板。因此，椎板切除时切 口近端应多切除一个棘突，并自下而上地 咬除椎板。棘突及椎板显露后，用刀切除 骨折部位的棘间韧带[图1 ⑴]，再用棘突 剪或大号咬骨钳靠近棘突根部切除棘突 [图1 ⑵]，使两侧椎板
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手术步骤：
4.探查椎管及脊髓 彻底止血，冲洗切口 后，用带线棉片保护切口，即可开始探查。 先探查椎管，应注意观察硬膜外脂肪和硬 膜的完整性，椎管内有无碎骨片、血肿、 破裂纤维环、韧带或突入椎管的髓核；如 有，应彻底清除。
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手术步骤：
清除干净后探查脊髓。先沿中线将硬膜外 脂肪向两侧分开，显露硬膜。检查硬膜色 泽（正常硬膜呈白色、有光泽，如呈暗红 色，提示挫伤）、有无搏动，并用手指轻 轻触摸硬膜，检查有无局限性隆起，肿块 或囊状物。凡疑有脊髓病变或椎体后缘病 变时，应切开硬膜探查。先在硬膜后正中 线的两侧，各缝一针牵引线，用
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手术步骤：
及伤椎以上和以下各2～3个脊椎[图1 ⒁]。 harrington棒除有固定作用外，还有复位 作用，可以使骨折脱位复位，恢复椎管内 径，为截瘫的恢复创造有利的条件。另外， harrington棒固定比棘突钢板固定坚强， 可以早期翻身活动，便于护理和康复。 harrington棒能支撑或压缩于
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手术步骤：
折近端和远端的棘突，反向牵引和复位 [图1 ⑽]。如台上、台下密切配合，将更 有利于复位。有关节突交锁者，应先切除 下位脊椎的上关节突，然后复位[图1 ⑾]。
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手术步骤：
6.内固定 由于脊髓损伤是因脊柱不稳定 性骨折所致，而手术又破坏了棘上和棘间 韧带，加剧了脊柱的不稳定。此外，截瘫 病人无法用外固定，而术后又要求早期活 动和康复治疗，以减少并发症。因此，并 发截瘫的脊柱骨折复位后，常用内固定。 固定方法：
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手术步骤： harrington棒装置的器械及手术步骤见脊 柱侧弯手术。
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手术步骤：
⑷luque棒固定：luque棒固定的抗弯曲应 力和抗旋转应力比harrington棒大，固定 作用比harrington棒更为坚强，最适用于 活动范围较大的胸腰段不稳定骨折脱位， 并发脊髓或马尾神经损伤者。由于luque 棒固定无撑开脊椎的作用，因此，应先行 复位满意后始可固定。luque
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概述： 折有增多的趋势。并发脊髓损伤的脊柱骨 折脱位，常在探查脊髓的同时行复位、减 压和内固定术。
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概述：
脊髓实质的损伤，目前还不能直接行修复 术。近年来有人试用大网膜转移治疗外伤 性不全截瘫，据报导疗效尚佳。一般说来， 脊髓损伤的手术常为减压术，手术的目的 是清除异物和解除压迫，应尽早施行。脊 髓减压可自后方（经椎板切除）、侧后方 （经椎弓根切除）、或前方（经椎体切除） 来进行。近年来多数学者认
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手术禁忌： 5.切口缝合前，必须清点纱布及带线棉片， 因术中常用纱布或棉片止血，较易遗留在 切口内。
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手术禁忌： 6.手术结束时，应彻底止血。并应常规作 负压引流，以防血肿压迫脊髓，并可减少 术后粘连。
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术前准备： 1.同骨折切开复位术。
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适应证： 1.开放性脊髓或神经根损伤应尽早行清创 术。
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适应证： 2.截瘫病人，x线片或ct扫描显示椎体或 其附件骨折脱位，骨折片或椎间盘等向椎 管突入，压迫脊髓者。
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适应证： 3.不全截瘫病人，瘫痪体征加重或停止恢 复，腰穿提示蛛网膜下腔梗阻者。
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科室：神经外科 麻醉：局部麻醉
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概述：
脊髓位于椎管内，与脊椎的关系非常密切。 因此，脊椎的骨折脱位，无论是闭合性还 是开放性，较易引起脊髓损伤。一般说来， 无脊髓损伤的脊柱骨折很少需要手术治疗； 颈椎骨折常用颅骨牵引复位、固定，胸、 腰椎骨折多用功能复位。近年来，随着技 术的进步和内固定器材的改进，用切开复 位内固定治疗胸、腰椎骨
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手术步骤：
7.缝合硬膜及切口 探查完毕，清点纱布 及带线棉片，数目无误后，间断缝合硬膜。 硬膜如有缺损，可切取骶棘肌筋膜移植修 复。彻底止血后，冲洗伤口，逐层缝合。 硬膜外置胶管负压引流，胶管自切口旁另 戳小口引出。
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手术步骤： 6.2 脊柱骨折脱位合并截瘫的手术
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概述：
为脊柱骨折脱位所致的脊髓损伤，碎骨片 等致压物多来自脊髓的前方，椎板切除很 难解除脊髓的压迫，还能因切除椎板，切 断棘上和棘间韧带而影响脊柱的稳定性， 主张少用或不用。但附件骨折有碎骨片进 入椎管者，仍以椎板切除为宜，经此途径 探查脊髓比较直接方便。前方减压多用于 胸椎及胸腰段骨折脱位所引起的脊髓损伤。
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适应证： 4.晚期不全截瘫病人，腰穿显示蛛网膜下 腔梗阻，ct显示骨折畸形愈合压迫脊髓， 或有骨片等压迫脊髓者。
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手术禁忌：
1.由于广泛剥离肌肉和椎管内粘连而引起 静脉丛出血，以及椎体松质骨的渗血，失 血量较多，除术中注意止血外，应准备足 够血液，一般应备1000ml以上，以便等量 补充。
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手术步骤：
1.体位 颈椎手术，病人俯卧，头置于 “头托”上，继续颅骨牵引。胸腰椎手术， 病人俯卧，骨折部位置于手术台的“桥” 上，以便术中摇动手术台，使脊柱屈曲或 过伸，协助复位。
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手术步骤： 2.切口、显露椎板 用脊柱后侧显露途径 （见脊柱后侧显露途径）。