临床输血申请书
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
XXXX医院
临床输血申请单
预定输血日期: 年月日
受血者姓名: 性别: 年龄: 岁科别: 病案号: 床号: 临床诊断:
输血目的:
继往输血史（有/无）：孕产
受血者属地：（本市/外埠）
预定输血成分:
预定输血量:
受血者：
血型: 血红蛋白: HCT:
血小板: ALT: U/L HBsAg:
Anti-HCV: Anti-HIV1/2: 梅毒:
申请医师签字:
主治医师审核签字:
申请日期: 年月日时分备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库。受血者姓名: 受血者姓名:
病案号: 病案号: 病区床号
血型: 血型: