包皮环切知情同意书(缝合器)

包皮环切术（缝合器）知情同意书
患者姓名性别年龄联系电话：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有包皮过长，需要在局部麻醉下行包皮环切术（使用一次性包皮缝合器）。

包皮过长、包茎是男性存在的普遍问题。

患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。

严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。

包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。

手术潜在风险和对策：
医生告知我如下包皮环切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：
1) 心脑血管意外,危及生命；
2) 出血，局部血肿形成可能；
3) 损伤周围脏器(阴茎，神经等)；
4) 术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解；
5) 术后出血,再次手术止血可能；
7) 水肿，感染，伤口愈合不良；
8) 术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；
9) 心因性勃起功能障碍可能。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

患者知情选择：我了解包皮环切的几种手术方式，选择使用一次性包皮缝合器行包皮环切术（缝合器费用不能进入医保报销），已经充分了解术后注意事项。

患者签名签名日期年月日
医生签名签名日期年月日。