急性牙周炎应急处理、急性尖周炎应急处理、地塞米松在根尖周炎治疗中的应用

♦ 若为局麻下开髓，则可考虑直接封入失
活剂。由于局麻开髓时穿髓孔较大，髓 腔内的渗出物引流充分，加之麻药的持 续作用，即使封药后初期有反应亦无感 觉，绝大多数病人表现无痛，或轻度疼 痛，仅少数人感到中度或重度疼痛 。应 注意：患牙应无叩痛或仅叩诊不适；失 活剂上方放置丁香油小球减压；暂封物 放置时要密合而不加压。
♦ 理论上急性牙髓炎应急治疗最好方法应
是去除患牙全部牙髓组织，但在临床操 作过程中，因根管系统复杂性(如狭窄， 钙化等)及局麻质量，操作时间问题，往 往出现拔髓不全，牙髓组织残留现象， 这增加了治疗复杂性，封髓法及后牙选 择性拔髓法，用药安全，止痛效果相对 单纯开髓引流好，操作相对省时，值得 临床推广。
急性牙髓炎应急处理 急性尖周炎应急处理 地塞米松在根尖周炎治疗中的应用
急性牙髓炎应急处理
对急性牙髓炎的应急处理，传统的方法常常 是开髓引流,近年来的文献报道，提出了其它的治 疗方法，针对急性牙髓炎患者初诊时，牙髓活力 状态的不同而采取不同的应急处理方法，可收到 更为理想的效果.
♦ 传统方法的缺陷 ♦ 目前研究现状 ♦ 推荐方法
近年报道方法－－倾向于封闭
♦ 开髓封失活剂(三氧化二砷):局麻开髓，
冠髓探(+)，但仅有少量血性分泌物溢出， 待20min后，窝洞内放置失活剂+丁香油 棉球，暂封。再次复诊时，作根管治疗.
封髓疗法 －去冠髓
♦ 方法一:在局麻下行冠髓切断术，压迫止血后在
根管内置甲醛甲酚棉球，ZOE暂封，1周后复 诊. ♦ 方法二:在局麻下完全揭除髓室顶，去冠髓， 引流血性渗出物5～lOmin，30~d／L过氧化氢 液与温热生理盐水交替冲洗。血止后在根管口 置多聚甲醛失活剂(华西医科大学配制)。髓腔 内置疏松丁香油酚棉球，氧化锌丁香油糊剂暂 封窝洞，2周后复诊，嘱避免患牙咀嚼
传统的开髓引流方法的缺陷
♦ 开髓引流法:局部麻醉下开髓，置樟脑酚棉球/丁香油棉球
于开髓孔处，2-4天后复诊 ♦ 急性牙髓炎疼痛机理可分为外源性和内源性两个方面， 急性牙髓炎时，由于血管通透性增加，血管内的液体、 血浆蛋白和嗜中性粒细胞渗出到组织间隙，引起局部肿 胀，从而压迫局部的神经纤维而引起疼痛，这就是引起 疼痛的外源性因素。另一方面炎症局部存在多种炎性介 质如组胺、5一羟色胺、缓激肽、前列腺素等，这些炎性 介质直接刺激局部神经末梢引起疼痛，这是引起疼痛的 内源性因素。急性牙髓炎时开髓引流术能降低髓腔内压 力而缓解疼痛，但开髓物理刺激，增加牙髓组织损伤加 速牙髓炎进程；敞开后龋洞内细菌直接进入牙髓组织加 重牙髓的感染；虽开髓引流，但未能去除坏死或化脓冠 髓组织及牙髓内炎症介质，牙髓炎症未得到控制而向纵 深发展，有时使有些患者术后疼痛加重。
牙髓摘除法 －最好方法
♦ 方法一（选择性拔髓）：前牙：开髓、拔髓、干燥根管，
ZOE封丁香油棉捻。后牙：开髓揭髓顶，去除冠髓组织， 对根管粗大(如上颁磨牙腭侧根，下颌磨牙远中根)则尽量 拔髓，然用肾上腺素棉球止血后，用直径约1mm三聚甲 醛失活剂置根管口，外加OC棉球，ZOE暂封，1周后复诊. ♦ 方法二：尽量去除全部根髓后封药。 ♦ 方法三：拔髓后用根管挫由小及大边扩挫根管边用双氧水 和生理盐水交替反复冲洗,其中前牙扩挫至40#,双尖牙扩 挫至25#,上颌磨牙腭根管和下颌磨牙远中根管扩挫至40#, 上颌磨牙颊侧根管和下颌磨牙近中根管扩挫至15～20#,然 后隔湿以纸尖吸干根管,根管内放置氢氧化钙糊剂(CH)封 闭窝洞，1周后复诊。
非类固醇类抗炎药NSAID的应用
♦ 预防控制术后疼痛效果佳 ♦ 布洛芬-减少前列腺素合成 ♦ 400－600mg/6h, 1-2d ♦ 禁忌症:1.阿司匹林过敏;2.孕产妇;3.鼻息
肉综合征;4.血管神经性水肿;5.年龄小于 14岁;6.哮喘,心功能不全,消化道溃疡,肾功 能不全者慎用
推荐急性尖周炎应急处理方法
根管内引流术
♦ 常规开髓拔髓,必要时在局麻下进行,扩大牙根
管至牙根尖孔,要求前牙至少扩锉至40#,后牙扩 锉至35#,用3%双氧水和生理盐水交替冲洗牙根 管,隔湿,充分吸干牙根管髓腔内放置CP棉球,用 ZOE暂封,降合,不用抗生素和止痛药。术后3～ 5天复诊,如牙根尖周炎的症状完全消失,则作根 管充填;如仍有叩痛存在,则 予根管换药,以后治 疗同常规根管治疗;如症状加重,则去除暂封物, 开放引流或口服抗生素和止痛药
♦ 关于开放处理．可于非局麻开髓髓腔渗
出较多时选择，待l～2日炎症缓解后再 封失活剂，免造成封药后的剧烈疼痛
♦ 在急性牙髓炎时应尽量去除炎性牙髓组
织，在前牙，采用牙髓摘除术，然后密 封开髓孔；在后牙，急性牙髓炎时炎症 局限于冠髓，应急处理时去除炎性冠髓 并封失活剂。急性牙髓炎合并根尖周炎 时，炎症已波及根髓，应急治疗时前后 牙均采取牙髓摘除术，ZOE封药。
根尖周的炎症病灶内，所存在的细菌多 是口腔内常见的厌氧菌，如果引流不彻 底，即行封药治疗，正好给这些细菌创 造一厌氧的生存条件， 研究者长期观察， 总结出封药治疗时问选择在开放后半个 月左右较好，在此之前可以对根管进行 换药治疗，也可以不进行换药治疗而只 是等待时机
切开引流适应征
♦ 骨膜下或粘膜下脓肿，波动感（＋） ♦ 通过根尖孔引流不能控制炎症扩散者
打通根尖孔—急性尖周炎关键
♦ 彻底清理根管后才可用小号（10－15#)
扩大针通过根尖孔，约1mm,须<1mm,以 建立根尖引流通路，以避免将根管内感 染物推至尖周
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关于封药时机的探讨
♦ 观点一：根管封药疗效优于开髓引流
急性根尖周炎时开髓引流术的同时把污染 带进根管内和根尖区，使根尖周感染复杂．而 拔髓后把髓腔封闭起来．一方面可去除感染根 髓．扩大根管腔内体积，有利根管内引流；另 一方面内置CP可起镇痛消毒作用，用zOE密封 起来可防止髓腔根管受外界污染，且开放引流 术后均需复诊密封髓腔，增加治疗次数。但也 应视开放后根管渗出量而定，开放时间视引流 量尽可能缩短
♦ 失活剂配方
甲醛50ｍl,甲酚40ｍｌ,甘油
10ｍｌ ♦ Antipulp主要成分为多聚甲醛和盐酸利多 卡因膏状制剂, 应用后牙仍有活力的根髓 失活（一般10天），安全方便
各方法的疗效对比与选择应用
♦ 一次性拔髓根管内封药,对急性牙髓炎的
止痛效果最好，拔髓后封药既去除了致 痛的根本原因,使患者的病痛得到完全缓 解,又避免了髓腔的再次感染,使以后的 治疗效果更加理想。实际操作中，单纯 拔髓难以去除全部牙髓组织，特别是根 髓，结合根管扩锉与清理，同时减少复 诊次数。
2.全身用药机理
♦ 其抗炎作用在炎症早期能减轻毛细血管
扩张、渗出,白细胞浸润,缓解红肿热痛;炎 症后期能抑制毛细血管和纤维母细胞增 生,延缓肉芽生长,防止粘连、瘢痕,以上可 以作为口服激素后加速根尖周组织修复, 减少急性发作的药物作用机理。
二 应用
♦ 应用方式
根管内封药;局部注射;全身应用 ♦ 用途
切开原则
♦ 于波动感最明显处切开 ♦ 切透软组织达脓腔，确保引流通畅 ♦ 全身抗菌药物辅助，温盐水漱口
注意事项
♦ 注意全身状态；骨膜／粘膜下脓肿需测体温，
超过37.5度应查白细胞,病志写明患者一般状况, 必要时请会诊
抗菌治疗
♦ 适应症：伴全身系统疾病患者；感染弥
散或有全身症状者；无法建立根管引流 通路者 ♦ 常用药物：青霉素VK／阿莫西林－厌氧 菌，需氧菌；甲硝唑－厌氧菌，与青霉 素类合用；红霉素－对多数牙髓感染厌 氧菌无效 ♦ 原则：首量加倍，疗程5－7天
2.局部注射
♦ 局部注射地塞米松+利多卡因能预防和降
低根尖激惹现象的发生并减轻其疼痛程 度; 治疗根管治疗后疼痛 ♦ 0.5%地塞米松1ml+2%利多卡因 1ml局部 注射于患牙根尖区骨膜下.
3.根管内应用
♦ 地塞米松-氢氧化钙糊剂在根管治疗中的应用能
有效的预防和降低根管治疗期间疼痛和水肿的 发生。方法为螺旋充填器将地塞米松-氢氧化钙 糊剂导入根管,至根管全长,髓室置地塞米松棉 球,暂封 ♦ 地塞米松辅助根管治疗防治根管治疗期间疼痛 和水肿的发生。方法为常规根管清理后，根尖 三分之一放置地塞米松液棉捻，暂封。
♦ 观点二：视急性根尖脓肿发展不同阶段而定
根尖周脓肿，应尽早使用抗菌药物，即使有一 定量分泌物，也可于数分钟内引流完成，因此 可直接封药。当渗出多或疼痛剧烈时，应开放 引流。骨膜下脓肿时，疼痛达到最高峰，打通 根尖孔是关键，应全身用药，视情况脓肿切开。 粘膜下脓肿时，可根管内封药，同时脓肿切开
♦ 观点三 ：建立安全彻底的引流。
预防和降低根管治疗期间疼痛（EIAE）和水肿 EIAE 的发生;治疗根尖周炎根管治疗过程中急症的发 生 ;治疗根管治疗后疼痛;减轻FC根管封药疼痛, 抗过敏治疗
1.全身应用
♦ 地塞米松0.75mg,tid, 口服3d ♦ 根管充填术后常规量口服抗生素再加口
服糖皮质激素 2～3d可以减少根管治疗术 后急性发作,减少疼痛症状
♦ 采用冠根向无压力技术 开髓，彻底去除清理根
管内坏死牙髓，减小对根尖周的刺激 ,结合大 量冲洗液冲洗 ♦ 扩大牙根管至牙根尖孔, 扩锉至主尖锉 ♦ 清理根管后小号器械（10-15#)打通根尖孔 ♦ 根管内渗出物于数分钟内引流完成，可直接封 药;当渗出多或疼痛剧烈时，应开放引流1-3天, 开放时间视引流量尽可能缩短 ♦ 降合 ♦ 骨膜下/粘膜下脓肿,视波动感切开引流 ♦ 抗菌治疗
THANK YOU!
FC的优点
急性牙髓炎采用封髓疗法时，甲醛甲酚具 有止痛作用，并能使血管壁麻痹，血管扩张出 血，血栓形成，引起局部血运障碍，而使牙髓 无菌坏死，并能使牙髓组织无菌干化，其作用 温和，去除冠髓封此药后，牙髓清洁不充血， 呈有弹性的实性条索状态，极易拔髓，疼痛极 少，再者此药极少引起根尖组织炎症反应，而 三氧化二砷(As203)失活后，牙髓呈灰色湿润、 质脆的状态，拔髓时常有疼痛表现，如延时复 诊则产生药物性根尖周炎
♦ 替硝唑地塞米松碘仿糊剂作为根管内消毒剂,能
有效控制根管内的感染和根尖周炎症,对预防慢 性根尖周炎根管治疗过程中急症的发生具有良 好的作用,替硝唑地塞米松碘仿糊剂作为根管消 毒药物优于甲醛甲酚 ♦ 甲硝唑地塞米松治疗根尖周炎根管治疗过程中 急症的发生。地塞米松磷酸注射液（0.5％）与 甲硝唑注射液（500mg/100ml）各2ml配成混合 液，置入干燥根管内3次，每次停留10秒 ♦ 地塞米松-氢氧化钙-碘仿糊剂制备:将氢氧化钙 粉末与碘仿粉末按2∶1混合配制与地塞米松注 射液适量调成细腻稀薄的糊剂即可
1.根管内用药机理
♦ 作为根管内封药可减根尖周炎组织中少组织液
渗出,降低因根尖周组织压力过高导致的疼痛, 从而减轻根尖周组织的炎性反应。急性根尖周 炎患牙根管内渗出液及PGE2均明显增多。 PGE2与组织胺、缓激肽等物质一样,是炎性介 质,能使血管扩张充血,通透性增加,引起组织局 部水肿,导致局部疼痛加重。地塞米松可抑制根 尖组织释放PGE2等炎性递质,加速炎性物质的 吸收,从而减轻炎症反应。近年来研究发现:它 还可通过磷脂酶A2,减少花生四烯酸的生成,从 而抑制疼痛。
地塞米松根尖周炎治疗中的 应用
一 作用机理
♦ 地塞米松为肾上腺皮质激素,刺激性小,与
Baidu Nhomakorabea
根尖周组织有关的作用:(1)抗炎作用;(2) 抗过敏和免疫抑制作用;(3)抗毒作用;(4) 抗休克作用。近年研究表明,地塞米松能有效
的预防和降低根管治疗期间疼痛（EIAE）和水 肿的发生。但因地塞米松可抑制机体的免疫功 能,故应小剂量局部用药为宜。
推荐急性牙髓炎急性处理最低标准
♦ 一般不应开放髓腔 ♦ 前牙应完整拔髓，后牙选择性拔髓 ♦ FC较砷剂封髓更为安全
急性尖周炎的应急处理
基本原则
♦ 建立引流 ♦ 抗菌止痛
以往应急治疗方法
♦ 开放髓腔并扩挫根管全长，用3％双氧水与生
理盐水冲洗、干燥后，于根管中轻轻置人短而 松的消毒药物棉捻 （采用冠根向无压力技术开髓，拔根髓、扩锉根 管，并结合大量冲洗液反复冲洗：减少了根管 扩大时对根尖周的压力，减少了器械穿出根尖 孔及把根管内坏死物推挤出根尖孔的可能性， 减小对根尖周的刺激 ，减小了急性炎症加重的 可能性，提高了疗效)