合理用药案例讲评

处方2 腹痛查因？（处方2张）
② N.S
100ml
① N.S 100ml 奥美拉唑 40mg 静滴，一日2次 5%G.S 500ml VB6 0.1 10%kcl 静滴，一日1次
头孢他啶 2.0
静滴，一日1次 0.5%甲硝唑100ml 静滴，一日1次 5%G.S 500ml
水溶性维生素 1支
静滴，一日1次
诊断：
⑴ 双颞部急性硬膜下血肿 ⑵ 外伤性蛛网膜下腔出血
⑴ N.S 100ml 头孢哌酮 2.0 静滴，q8h ⑵ 5% G.S 250ml 长春西汀 60mg 静滴，qd
⑴无用抗菌药物的指证； 且头孢哌酮可影响凝血
功能
⑵ 超量
颅内出血后尚未完全止
血者禁用
髋关节置换术
①5% G.S 250ml 长春西汀 60mg 静滴，qd 说明书： ① 5% G.S 500ml 长春西汀 20－30mg 静滴，qd ②不能与肝素合用
知性质，旨在提醒药品生产企业、经营企
业、医疗机构及广大公众注意药品存在的 安全性隐患，尽量避免严重药品不良反应 的重复发生，从而为社会公众用药的安全 筑起一道有效屏障。
信息通报内容有： ⑴严重病例的临床表现
⑵不合理用药现象分析
⑶相关建议
第24期 第22期 第21期 第20期 第19期 第18期
2009.10.9 2009.5.21
静滴，一日1次
禁忌症： 肾功能不全合 并糖尿病者禁用
⑶ 0.9%N.S 250ml 血塞通注射液 0.75g 静滴，每天1次
说明书：血塞通 每次0.2～0.4g，一日1次 5%～10%G.S 250 ～ 500ml 静滴。
⑷ 0.9%N.S 250ml 红花注射液 30ml 静滴，每天1次
红花注射液 每次5 ～ 20ml 5%～10%G.S静滴， 每 天1次
⑴左眼病毒性角膜炎 ⑵ 继发性虹膜炎
N.S 100ml 氨苄西林舒巴坦 6.0 地塞米松 5mg 静滴，一日2次 ⑴ 抗菌药物应单独静滴 ⑵ 氨苄西林舒巴坦 每次1.5～3g， 每6小时一次。
门急诊处方
处方1 急性上呼吸道感染 0.9%氯化钠注射液100ml 头孢曲松钠 1.0
静脉滴注 每天2次
② 联用 低分子肝素钠
诊断：前列腺增生
⑴N.S 100ml，头孢替唑 2.25
静滴，一日2次 （1.25～1.26）
⑵5%G.S 250ml 门冬酸洛美沙星 0.2 静滴，一日2次 （1.27） 2.0 2.0 ⑶ N.S 100ml，氨曲南
⑴换用抗菌药物 频繁且无说明 ⑵头孢替唑超量
静滴，一日2次
②亚胺培南+西司他叮（泰能）
500mg用100ml溶媒稀释（√）
1000mg用100ml溶媒稀释
④ 氟喹诺酮类+非甾体消炎药
（×）
③ Vc(酸性） +VB2 （碱性） （×） ——诱发抽搐或癫痫（×）
国家食品药物监督管理局药品评价中心
《药品不良反应信息通报》
第1期（2001.11）～第27期（2010.4.12）
《ADR信息通报》面向社会公开发布以来， 对推动我国ADR监测工作，保障广大人民群众用 药安全起到了积极作用。尤其是广大医务工作者， 在提高对药品不良反应认知的基础上，结合临床 用药的品种、剂量、疗程及特殊人群用药，更加 积极地开展药品不良反应信息的收集和报告工
作。
《药品不良反应信息通报》的内容属告
卫生部〔2009〕38号
《抗菌药物临床应用管 理有关问题的通知》
处方4 全身多处刀砍伤 患者，14岁 氟喹诺酮类 18岁以下患者禁用
5%G.S 250ml
门冬氨酸洛美沙星 0.2
静滴，一日2次
处方5 患者女，45岁，肠痉挛 加替沙星注射液0.2， 静滴， bid×1天。 处方6： 患者女，64岁， 头皮挫裂伤 加替沙星注射液0.2， 静滴，bid×1天。
本品超适应症用药现 象较为常见，如用于胆囊 炎、胃肠炎、阑尾炎等消 化系统疾病，用于感冒、 扁桃体炎、咽炎等呼吸道 疾病，用于未明确奈瑟淋 球菌引起的女性生殖系统 感染，以及用于烧伤、各 类术后感染的预防等。
60/40mmHg。立即停药，给
予抗过敏、抗休克治疗后好 转。
2、输液速度过快 静滴加替沙星，若滴速过 快易引起局部不良反应， 如静脉炎。加替沙星说明 书中要求静脉滴注时间不 少于60分钟，相关临床报 道认为滴速以10-30滴/分 为宜。病例报告资料显示， 部分患者滴注速度过快， 引起不良反应的发生。
静滴，一日2次
（1.28）
（1.29～2.4）
⑷N.S 100ml，头孢唑美
诊断：右锁骨粉碎性骨折
N.S
静滴， 术前30分1次，术后 2次，术后当天用了 3次，共9g。
100ml
头孢米诺钠 3.0
头孢米诺钠 （3代头孢） 说明书用量： 成人常用量： 一天2g，分2次用 重症感染： 一天6g，分2次用 超量
提问？
⑴ 对于使用的药物，你完整的阅读过它 的说明书吗？ ⑵ 你在首次使用某种新药时， 你关注该 药哪些方面的性能后就开始给病人用药？
⑶ 你开的医嘱，某药物的用法为2g, Q12h,静
滴，而护士在4～5小时就将两次 总药量全部 输注完，你觉得这样执行医嘱合适吗？你曾 关注过药物稀释的溶媒吗？ 关注过药物的滴 速吗？
处方10：患者男，22岁，继发性血小板下降
5％葡萄糖250ml
左氧氟沙星0.4 静滴
处方11
患者男，35岁，尿道炎
0.9％N.S 100 ml
头孢哌酮＋舒巴坦3.0
静滴 甲硝唑 1瓶 bid×2天 2片 bid bid
罗红霉素分散片 1盒， 2片
用药中存在的其它问题： ① 成人科小儿患者的超剂量问题
⑶ N.S 250ml
说明书：
硫普罗宁针 0.4g 用法： 一次0.2g，一日1次 静滴，一日1次 病志： 抗氧化 适应症：
①改善各类急慢性肝炎的功能
②用于脂肪肝、酒精肝和药物 性肝病及重金属的解毒 ③用于降低放化疗的不良反应
临床诊断： ①2型糖尿病并糖尿病肾病Ⅳ 期 ② 高血压病3级 ③ 高脂血症 ⑴ N.S 250ml 奥扎格雷 注射用奥扎格雷 （同前例） 160mg，一日1次 静滴 ⑵ N.S 250ml 硫普罗宁说明书 硫普罗宁针 0.4g
学习药品说明书 提高合理用药水平
目 录
1、概述 新药发展的振动波、提问？ 药品说明书的项目及临床存在的主要问题 2、本院的不合理用药实例 病例或门急诊处方（重点） 3、严格控制氟喹诺酮的应用（举例） 4、国家《药品不良反应信息通报》有关案例 5、清洁切口（Ⅰ类切口）围手术期用药问题 6、药品宣传资料存在的问题
加替沙星 左氧氟沙星注射剂
2009.4.22 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠 2009.3.25 克林霉素注射剂 2009.1.13 2008.12.02 阿昔洛韦 头孢拉定
第14期 2008.7
头孢曲松钠严重过敏反应
第12期 2007.9 第11期 2006.9
第5期 2003.12
修订加替沙星制剂说明书 加替沙星引起的血糖异常
处方 3 咳嗽查因？ 咳必清片 25mg×21片 复方甘草片30片 Sig. 25mg tid 2片 tid
吗丁啉片10mg×1盒
奥美拉唑胶囊 20mg×1盒
10mg tid
20mg bid
氨茶碱缓释片 0.1×1盒
0.1 q12h
严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用
①经验治疗可用于肠道 感染、社区获得性呼 吸道和泌尿道感染。 ②应严格控制作为外科 围手术期预防用药 ③对已有严重ADR报告 的要慎重遴选，使用 中密切关注安全性问 题
门诊处方广泛用于： 宫颈炎、胃肠炎、 尿路感染、胃炎、 胆囊炎等
病 例
临床诊断： ① 2型糖尿病并糖尿病周围神经炎 ② 高脂血症
③ 胆囊结石
说明书
⑴ N.S 250ml 注射用奥扎格雷 160mg 用法：静滴，一日1次 病志：抗血小板治疗
适应症： 治疗急性血栓性脑梗死和 脑梗死所伴随的运动障碍 用量： 成人一次80mg,一天2次，溶 于500ml 0.9%氯化钠溶液或 5%G.S，静滴
⑷ 你关注过药物的ADR吗？你填报过药品不
良反应表吗？
【药品名称】【成份】【性状】【适应症】【规格】 【用法用量】【不良反应】【禁忌】【注意事项】 【孕妇及哺乳期妇女用药】【儿童用药】【老年用药】 【药物相互作用】【药物过量】【临床试验】 【药理毒理】【药代动力学】【贮藏】【包装】 【有效期】【执行标准】【批准文号】【生产企业】
补充剂。 注意事项：本品仅限于 不能进食的病人。
广泛扩大适应症
③韦迪（泮托拉唑） 护胃。
全院有18个科室
使用护胃。 如：消化内科、呼吸内 科、心内科、肾内科、 内分泌科、肿瘤科、脑 外科、手外科、普外科、 妇产科等。
④地红霉素
说明书 适用于12岁以上患者 用于： 慢性支气管炎急性发作 急性支气管炎、 社区获得性肺炎、 咽炎和扁桃体炎 单纯性皮肤和软组织感 染
数病例与患者血糖降低或过敏反应有关，少数不排除心源性晕厥的可能。
其他：呼吸困难、胸闷憋气、喉水肿、心律失常、伪膜性肠炎、 肝功能异常、重症药疹等。
不合理用药现象分析
1、超适应症用药：
典型病例：
患者，男，42岁， 因急性胃 肠炎给予加替沙星注射液 0.4g加入250ml生理盐水中静 脉滴注。输液约30分钟患者 出现面色苍白、四肢湿冷、 冒虚汗症状，测血压
新药发展过程中 的振荡波
哎呀，真棒！ 简单，便宜， 药到病除。
那个人是个疯 子，又是他的 一个什么 傻念头
如果在经过精选 的病人中谨慎应 用，本药是对G 病最佳疗效。 死于粒细胞白血 病，这样的药， 我连一条狗都不 让它应用。
任何一个真正值得使用的药物都 危害病人，医药是基于推测， 通过谋杀而获得进步的艺术。
①环磷腺苷葡胺
属于非洋地黄强心剂 说明书适应症：
用于心力衰竭、心肌 炎、病窦综合征、冠 心病及心肌病，用于 心律失常的辅助治疗。
广泛扩大适应症
②复合磷酸氢钾 临床适应症： 毒蜂蛰伤 急性上呼吸道感染 输尿管结石等 或病志中不做任何 说明进行应用本品
说明书适应症：
主要用于完全胃肠道
外营养疗法中作补磷的
处方7： 患者男，1.5岁， 单纯庖疹感染 左氧沙星软膏，15克， 外用。
处方8： 患者女，19岁，
病毒性脑膜炎？ 5％G.N.S 静滴 Βιβλιοθήκη Baiduqd 250ml 左氧氟沙星 0.4
处方9：患者男，73岁，昏迷查因 0.9％氯化钠100ml 哌拉西林他唑巴坦2.25 静滴 5％葡萄糖250ml 左氧氟沙星0.4 静滴
病例或处方中存在的主要问题
⑴ ⑵ ⑶ ⑷
超适应症 超用法用量 超禁忌症 注意事项不注意
广泛扩大适应症
临床适应症擅自广泛扩大： 在心内科、内分泌科、 神经内科、肾内科、口腔 科、耳鼻喉科、眼科、手 外科、脊椎外科、脑外科、 普外科等11个科室应用。 病程记录中有护心、护 脑、营养神经、营养支持 或不作任何说明使用10～ 20天。
医生的天职——只使用那些 他曾花力气精通的药物
每当你给患者一个药，你就在冒一
次险，常常由于要冒的风险很小，以至于
感到不必三思而行，但有时这种风险是 相当大的。
药物治疗决非简单地意味着将药名配上 病名就行，它要求知识、判断、技巧和智 慧，书本可以提供知识，有助于判断的形 成，而技巧和智慧是经验以及先天和后天 获得能力的产物。
典型病例： 患者，女，22岁，因子 宫内膜炎给予加替沙星 0.4g 加入5%G.S 250ml 中静脉滴注，滴速80滴/ 分钟。十分钟后，患者 手臂沿血管出现条索状 红斑、肿胀，并感瘙痒。 立即停药，给予 5%G.N.S100ml、葡萄 糖酸钙10ml、地塞米松 10mg、维生素C 1.0g治 疗后好转。
阿米卡星、环丙沙星、 克林霉素、林可霉素
第24期
2009.10.9 警惕加替沙星的严重不良反应
血糖异常 全身性损害主要表现为过敏样反应、过敏性休克等，其中以过敏性休克
最多，占严重病例报告的26.7%。
神经系统损害主要表现为头晕、痉挛、抽搐、晕厥、意识模糊、昏迷、
癫痫、精神异常等，其中以晕厥病例最多，占严重病例报告的5%。晕 厥病例主要表现为短暂性意识丧失，可伴有头晕、恶心、面色苍白、胸 闷、出汗、血压降低、肢体抽搐、视物不清、皮疹等症状，经分析，多
⑵ N.S 250ml 银杏达莫 25ml 静滴，一日1次 病志： 改善微循环
说明书： 用法：一日2次，一次10～25ml， 500ml 0.9%氯化钠溶液或葡萄糖 溶液静滴。 适应症：治疗冠心病、 血栓栓塞性疾病。 另奥扎格雷说明书相互作用 与抗血小板聚集剂、血栓溶解剂 及其他抗凝药合用，可增加出血的 倾向，应慎重，必要时减量。