护理五表书写规范

应为特级护理患者制定“护理计划”,护理计划应条理清 楚，重点突出，具有针对性和可操作性，适时开始和停 止。病情变化时应有修订时间及措施；
护理记录应从护理观察角度动态和连续反映患者客观情 况，护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合 （例：生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化 时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述）
每次记录后均应签全名。
尸体料理不记录在护理记录单上。
１、记录对象：病危、病重及特、一级护 理患者。
２、根据患者病情拟定相应护理计划。 ３、记录者：当值护士（注册护士）。 ４、记录时间：特护患者１５-３０分钟记
录一次，一级护理患者白天１-２h记录 一次，夜间２-４h记录一次，特殊情况 随时记录。
交班时进行病情小结：特别护理患者分 别于7:00、17:00、2:00进行病情小结， 一级护理患者分别于7:00、17:00进行 病情小结并签名，并在记录时应首行空 两格 。需统计出入量者应总结出入量。 分别为“１２小时小结”、“２４小时 总结”。
一般患者护理记录单与危重患者护理记录单转换 使用时，在记录的最后一行应说明患者病情加重 或好转并注明“转记危重（一般）患者护理记录” （例：患者病情好转，停特级护理改一级护理， 转记一般患者护理录）；一般患者护理记录转危 重患者护理记录时，应简要描述病情发展经过及 处置效果等。
危重患者护理记录转一般患者护理记录时应在当日完成；
护理病历书写规范
主要内容
一、规范护理病历书写的重要性 二、体温单 三、医嘱单 四、护理记录单 五、护理记录要求 六、护理记录中常见问题
规范护理病历书写的重要性
一、为病人提供真实、客观、连续的护 理资料，为医生诊断、治疗提供依据。
二、可作为法律依据来“举证”，维护 护患双方合法权益。
护士的临床护理活动应按护理措施进行，各班之间有 交接，务必保持措施的连续性。
责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的 反馈，及时做出评价，并停止实施已完成的项目；对 效果不好的护理措施应及时修订。
六、护理记录中常见问题
1、时间、内容不统一。 2、医师、护士记录不统一。 3、出入量未及时录入到体温单上。 4、病情记录针对性不强，出现重复记
３、呼吸机使用时，在起始相应时间用黑 色铅字笔在体温单呼吸频率处纵向填写 “呼吸机”，用“向上箭头”标识开始， 终止以“向下箭头”标识，呼吸机设定 频率在护理记录单中体现。
ຫໍສະໝຸດ Baidu、医嘱单
（一）在执行医嘱过程中，如对医嘱产 生疑问需认真核对后再执行。
（二）一般情况下不执行医生的口头医 嘱，遇有紧急抢救除外，但必须当着医 生复述一遍医嘱内容确定无误后再执行， 随后提醒医生及时补上书面医嘱。
前后体温不相连接。
2、脉搏短促
以红圈表示心率，红点表示脉搏，用黑色阴影线标识 相连。 3、呼吸与脉搏重叠时 先划呼吸符号，以蓝点表示，再用红笔在其外划红圈， 如“⊙”。
呼吸录入
1、呼吸以蓝点“·”表示。（新的标准以
实际数据录入）
2、呼吸次数少于10次者，在呼吸线10处写 实际次数，并与相邻呼吸相连。
录或复制记录现象，不能反映病情变化。 5、记录频次过多，无实质问题。 6、采取护理措施后，无效果评价，记
录不连贯，危重记录无小结。
交班报告
由于每位患者均有护理记录，交班报告 可从简记录。
4、体温≥38.5℃每日测量6次。体温 ≥39℃以上应有降温措施后体温。
物理降温半小时后测量体温，并以红圈“O” 表示，划在物理降温前体温同一纵格内，用 红虚线与降温前的温度相连，下次体温与降 温前的温度相连。
×
×
特殊情况录入
1、体温不升 于35℃线处用蓝笔纵向书写“不升”，并与
护理记录频次
危重护理日间至少2小时记录一次，夜 间至少4小时记录一次，病情有特殊变 化时随时记录。
一般护理记录每周至少记录1-2次，手术 当天要有术后护理情况的记录，术后前 三天，每天至少记录1次。
护理计划
围绕护理目标，按护理问题或护理诊断订出详细的护 理措施，护理措施要明确、具体、适应病人的基本需 要，不能千篇一律。同时要求严格、认真、准确地执 行医嘱。
五、护理记录要求
书写要求
病情记录栏内均顶格书写。 根据医嘱记录出入量和尿量等并小结和总结，要记 录输液药物；出入量总结：白天总结时间为17：00，
书写为“日间小结”；全天总结时间为次日7：00书 写为“24小时总结”；两次统计总量精确到每毫升， 并在小结和总结的总入量数和总出量数下面用红钢笔 划横线表示；统计不足24小时的，按实际时间数记录。 记录药疗医嘱执行情况时，除口服药外，所有药疗 医嘱均需注明给药途径，凡一组医嘱需用大括号标 识其后注明给药途径；
书写要求 危重护理记录是护士对重危患者住院期
间病情动态观察的客观记录，应根据相 应专科的护理特点进行书写，主要内容 必须与医生病历记录相吻合。如患者的 病情变化时间，接受的治疗、护理措施 及护理效果，手术病人的手术时间及名 称、麻醉方式、病人返回病室时间及状 况、切口情况、引流情况等。
危重患者护理记录应包括患者24小时内病情评估、 护理措施和效果评价。
四、护理记录单
书写基本要求
1、护理记录分为危重患者护理记录、一般患者护理记录 和手术护理记录；对于特级护理、病危、病重的住院患 者建立危重患者护理记录.其他住院患者可建立一般患者 护理记录； 首次护理记录要求记录T 、P、R、BP。应有病人主诉、 简要现病史、入院诊断、入院方式、病情变化、护理措 施及效果等。（护理措施及实施记录，应包括住院期间 的检查、治疗、手术、用药及专科疾病知识）
三、使护士观察病情和实施护理措更有 目的性和针对性。
四、完整的资料对护理临床实践、护理管 理、护理教育、护理理论等方面有较积 极的作用。
五、提高法律、法规意识、严防差错事故 的发生。
二、体温单的书写规范
眉栏
黑色笔墨录入
1、日期栏内首日记录年-月-日，如200 ７-８-28，以后依次记录日，跳月记录 月-日，如7-1，换页记录同前。
遵医嘱统计２４小时出入量，数据精确 到１ml，于次日晨录入到前一日体温单 相应栏内。
大便录入，每日一次，以０、１、或 “※”表示，如无大便以“０”表示， 大便失禁用“※”表示 ，灌肠以“Ｅ” 表示。
录入规范：
1、 1/E表示灌肠1次后大便1次； 2 、 0/E表示灌肠后未解大便； 3、1 1/E表示灌肠前大便1次，灌肠后大
对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱单需整理 者，如需停止以前所有长期医嘱时，应在长期医 嘱单内写明“转科医嘱”“术后医嘱”、“产后 医嘱”、“整理医嘱”并在下划一红线即表示停 止以上医嘱；
整理后医嘱应由二人核对
准确及时地执行医嘱，并签全名，临时 医嘱谁执行谁签名，皮试时间为出结果 时间，用药时间必须在皮试时间之后。 两种皮试执行时间间隔不少于20分钟。 未注册护士签名前面必须有已注册护士 签名。
一般患者手术时需在护理记录单上交待去向（如患者被 接往手术室）；
出院时应在护理记录单上记录（例：患者病情好转，今 日出院或准备明日出院、自动要求出院），以体现记录 的完整性；
护理记录按书写时间先后顺序排列；危重患者护理记录 与一般患者护理记录页码连续排序；使用危重患者记录 单时，转入科室需要重新制定护理计划。
出入量的计算方法
入量包括摄入量（即食物含水量、饮水量、鼻饲液体 量）和输入量； 出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、各种引流量、 血液及腹膜透析超滤量；一般情况下大便只记录估计
克数，不记含水量，如为水样便，则记录估计或测量 毫升量； 雾化吸入液体量、膀胱冲洗、血液透析、腹膜透析注 入量不计算其入量，行膀胱冲洗治疗的患者在计算尿 量时应减去膀胱冲洗注入量。
2、手术后天数数据录入及标识：手术当 日用红笔在体温单相应栏内填写“手 术”。手术次日开始记数，连续录入数 据10天。如在10天内又做第二次手术则 以“Ⅱ—1”表示，第三次依次类推。
４０——４２℃栏填写
1、在相应时间内，用红笔纵向顶格填写 入院、出院、转科、请假、手术、分娩、 死亡，手术、请假、转科不写时间，其 他均写出相应的时间，要求具体到时、 分。出入院、死亡等时间应与医生记录 一致。
便1次； 4、“※”表示大便失禁。“※/E”表示清
洁灌肠后大便多次。
体温录入
测量时间及数据录入
1、新入院无发热患者每日测量2次，连续 测3天、测量时间分别为8：00和16：00， 手术后患者每日测4次连续测量3天。
2、一般患者，无发热者每日测量1次，测 量时间为16：00。
3、特别护理患者每日测量6次，一级护理 患者每日测量4次。
2、病人在请假离院期间，体温单上不做 任何生命体征记录，返回医院后测得的 生命体征不与离院前的记录线相连，请 假条粘贴于体温单背面。
血压、体重数据录入
入院当日应有血压、体重记录，均不带 单位，以后每周1次；每日1次或2次测 血压者录入体温单（护理记录可以不再 记录）。
出入量、大便数据录入
病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理 特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状 况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及 效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的 处理，是否及时向医生报告等；
手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况 （顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体 征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道 及引流情况等。