脑积水典型病例

1例特发性正常压力性脑积水典型病例的治疗体会

特发性正常压力性脑积水（idiopathic normal-pressure hydrocephalus，INPH）是一种病因不明的脑室扩大而脑脊液压力正常的脑积水，以步态异常、进行性认知障碍、小便失禁的“三主征”为临床特征。其发病率随人群寿命的提高而增加。日本流行病学调查显示，INPH在65岁以上人群中发病率为2.9%。由于本病的发生及进展较慢，临床工作中极易误诊、漏诊。现将我院2011年9月2日收治的典型INPH患者治疗体会分享一下。

79岁的丁大爷主因“步态不稳伴反映迟钝3年余”收入院。丁大爷三年前出现双下肢走路无力，步幅小，后期出现反映迟钝、记忆力差，小便失禁等症，曾先后就诊于天津市多家医院，诊断为“脑萎缩、血管性痴呆或阿尔茨海默病等”，经内科给予的改善脑代谢等治疗后效果不佳，丁大爷家里焦急万分，在网上也不断的搜索良方，真是功夫不负有心人，家属登陆了武警医学院附属医院脑积水中心的网站（），找到了具有丰富的临床经验，擅长各类型脑积水救治工作，从事神经外科救治临床、教学、科研工作近20年的医学博士胡群亮教授就诊。

胡群亮教授热情的接待了丁大爷。经过缜密的分析后，胡群亮教授指出：患者行走困难、认知障碍及伴小便失禁，是脑积水“三主征”，本病发现步态异常最常见，发生率为89%，其次是认知改变，发生率为79%，晚期出现尿失禁，发生率为44%。该患者脑积水“三主征”

全部俱备，可见目前社会、临床医生对本病的认识不够，在出现步态异常时并未引起重视，当出现认知功能等改变时才就诊。本病进展相对较缓，临床表现与其他表现为痴呆的疾病类似，故容易漏诊、误诊为脑萎缩、血管性痴呆或阿尔茨海默病，要牢记INPH与老年性脑萎缩鉴别：INPH患者除认知障碍外还存在行走困难和（或）小便失禁；影像学检查提示患者脑室明显扩大（包括第四脑室），脑室周围存在水肿带（额部为主），无或仅有轻度蛛网膜下腔间隙扩大，脑沟回不扩大。而脑萎缩患者脑室扩大很少累及第四脑室，脑沟回明显增宽及蛛网膜下腔间隙扩大明显，无脑室周围水肿带。

随后胡群亮主任提出了治疗方案，第一，根据年龄、既往史、症状严重程度、影像学检查、脑脊液释放试验（Tap Test）后临床症状的改善作为患者的手术选择及手术效果的预测，步态改善被认为是最有效的手术指征。第二，手术引流管的选择。根据阀开放时的压力，引流管分为低、中、高压管。可调压性分流管可通过体外调节分流阀开放压力而解决分流管选择不当的问题，减少了相关并发症的发生，

避免再次手术。

实施情况：患者手术前接受腰穿检查释放脑脊液（Tap Test）并行脑脊液检查以筛选手术患者，连续腰穿检查3d，每次释放脑脊液40～50 mL，并测得颅内压160mmH2O左右，观察患者步态异常改善明显。手术采用全麻下经腹腔镜引导脑室腹腔分流术。引流管选用德国蛇牌中压式分流管，术中采取额角穿刺，从同侧耳后经皮下隧道将引流管经剑突下引入腹腔，并在腹腔镜引导下将腹腔端置入膈面。

经过了周密的术前准备，精细的手术操作，完善的术后处理后丁大爷康复出院，术后1个月随访，丁大爷脑积水“三主征”明显改善,小便能够自控，四肢无力消失，下地行动自如。

术前头颅CT:侧脑室前角的最大横径较前增加>4 mm，第三脑室横径较前增加>3 mm，或者单侧侧脑室最大横径>16 mm，第三脑室横径>6 mm，Evan’s指数≥0.3，皆需考虑INPH。本组患者头颅影像学检查

发现双侧侧脑室、第三脑室不同程度扩大，Evan’s指数>0.3，同时伴脑脊液外渗引起的脑室周围白质浸润。

术后1个月头颅CT:脑室系统扩张较前明显见好.