内蒙古自治区医疗器械经营企业许可证
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内蒙古自治区医疗器械经
营企业许可证
This manuscript was revised on November 28, 2020
内蒙古自治区《医疗器械经营企业许可
证》
换证申请表
企业名称:
申请人:
填报日期:年月日
受理部门:
受理日期:年月日
内蒙古自治区食品药品监督管理局统一监制
填表说明
1、本申请表用钢笔、毛笔或打印填写,字迹工整、清楚。
2、内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。
3、封面上“申请人”项,法人企业填写法人代表人,非法人企业填写企业负责人。
4、“企业名称”的填写不能省略或填写简称,应填写企业全称。连锁企业门店的名
称应填写该连锁企业名称再加连锁门店的名称。
5、“经营方式”一栏,应填写批发、零售或批零兼营。药品兼营医疗器械的企业,根
据企业经营方式不同分别填写批发、连锁配送或零售。
6、“注册地址”一栏,应填写企业注册的经营地址。
7、企业如有多个仓库,应在“仓库地址”一栏逐一填写。
8、非法人企业,“法定代表人”一栏不填。
9、职工总数及其他人员情况应以申报之日企业在编人数为准;“质量管理人数”一
栏,应填写企业内从事质量管理、验收、产品养护的人员数;“技术人员数”一栏,应填写企业内具有中专(含)以上学历或初级(含)以上职称且有医疗器械相关专业技术知识,在企业内从事产品技术培训、售后服务等的人员数。
10、质量管理负责人是指企业内负责质量管理工作的企业领导;质量管理机构负责人
是指企业内质管部门的部门领导。
11、“产品经营范围”一栏填写《医疗器械经营企业许可证》上的产品范围。
12、“形式审查记录”以下栏目内容有药监局填写。
13、本申请表需填写一式一份。其他申报材料附后,应统一使用A4纸,编制目录及
标明页码与申请表装订成册。
企业基本情况
企业质量管理制度文件目录