咯血的诊断思路和处理原则
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体重下降约10斤。
• PE： • 听力下降，外耳道未见异常分泌物
• 鼻通气良好，口腔无特殊气味，口唇紫绀， 粘膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无 肿大。
• 胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，双下肺可闻 及干湿性啰音。
• 双下肢中度凹陷性水肿
辅助检查：
• 胸部CT：双肺多发炎症；左下肺占位（Ca 不除外）；肺门及纵膈淋巴结肿大；右侧 胸膜增厚；纤维灶，右肺多发钙化灶，左 侧胸膜增厚并钙化。
染、化脓性肺炎 • 伴皮肤黏膜出血：血液病、流行性出血热、风湿性疾
病 • 伴杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌 • 伴黄疸：钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗死
咯血的处理原则
初步评估： • 病史 • 鲜红色血常见于支气管动脉出血，暗红色多为
支气管静脉 • 查体：判断哪一侧出血 • 血RT，尿RT，肝肾功，PT，APTT，血气 • 查痰：痰培养，抗酸染色，瘤细胞 • 自身抗体：ANCA，抗基底膜抗体 • 影像学 • 有创检查
• 其他：血液病（ITP）、急性传染病（流行性出血热） 、风湿性疾病、支气管子宫内膜异位症
鉴别咯血与呕血
鉴别点 病因
出血前症状 出血方式 出血颜色 血中混有物 酸碱反应
黑便 出血后痰的
性状
咯血 肺结核、支扩、肺癌、肺炎、
肺脓肿、心脏病 喉部痒感、胸闷、咳嗽等
咯出 鲜红色 痰液、泡沫 碱性 无（吞咽较多血液时可有） 血痰持续数天
Part2 咯血的相关案例
Case1
• 患者鲁xx，男，88岁 • Cc：咳嗽、咳痰及咯血半年余 • 半年前，无明显诱因出现咳嗽、咳痰及痰中带血
症状，咯血症状进行性加重，逐渐出现咯鲜血， 时有暗红色的血块。 • 无发热、寒战、无盗汗及午后潮热、无胸痛。 • 吸烟史40余年，每日10支左右，已戒烟10余年。
• 查体： • T 35.8℃，P108/min，R22/min，
BP90/50mmHg • 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 • 影像学检查结果
• Question：
• 请根据上述信息推断一下该患者咯血的病 因？并根据可能性大小进行排序。
• 胸部CT示：右肺门及右肺占位性病变，符 合中心性肺Ca的影像学表现；右侧胸腔积 液，双肺纤维灶。
• PE：P94次/min，BP175/94mmHg，SO2 98% 双肺干湿性啰音
• 处理：
• 紧急服用云南白药保险子 • 巴曲亭1u，生理盐水10mL iv • GS 5% 250mL，KCl 0.5g，RI 3U，爱倍10mg
ivdrip • NS 0.9% 250mL，酚磺乙胺0.75g，氨甲苯酸
咯血的常见原因和治疗
2010级齐鲁医学班 刘明浩
指导教师：徐立升
目录
• 咯血基础知识 • 咯血相关案例
– Case1 – Case2 – Case3（自学）
Part1 咯血的基础知识
Βιβλιοθήκη Baidu血
• 咯血：是指气管、支气管或肺组织出血， 血液随咳嗽或从口腔排出或痰中带血。
• 大咯血：大于500mL/d或一次咯血 100~500mL，常表现为咯出满口血液或短时 间内咯血不止，常伴有呛咳、脉搏增快、 出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安， 恐惧感。
300mg ivdrip • 多巴胺100mg ivdrip
Case2（自学）
患者王xx，女，66岁。 主诉：间断性咯血7d。 现病史：7d前无明显诱因咯血（鲜红色，100mL），
伴胸闷、胸背疼痛，左侧为主。 后进入当地医院住院治疗，期间分别咯血120mL，
60mL，60mL。 既往史：有先天性房间隔缺损，12年前行“房间隔修
肾上腺素。
• 止血：巴曲亭，酚磺乙胺，氨甲苯酸。 • 改善呼吸功能。
• 生命体征：P146/min，R33/min，SO2 70% • 7:36 BP 98/44mmHg
• 处理： • 巴曲亭1u，生理盐水10mL iv • 巴曲亭2u ivdrip • NS 0.9% 250mL，酚磺乙胺0.75g，氨甲苯酸
300mg ivdrip
• 遵医嘱处理后，患者咯血症状明显减轻。
Case3
• 患者王xx，女，39岁，2014年5月29日入院 • Cc：发热20余天 • 现病史：20天前感冒，出现鼻塞，耳痛，
以卡他性鼻炎，继发性中耳炎，分泌性中 耳炎进行治疗，有咳嗽咳痰症状，偶有痰
中带血。 • 3d前出现双下肢凹陷性水肿，自发病以来
• 入院8天后5：30am，突然咯血，为鲜红色， 量约30mL
• Question： • 如果你是值班医生，你应该如何做？
处理顺序
• 向家属交待病情！！必须床旁备好吸引器 和抢救设备。
• 患侧卧位，适当镇咳。 • 测血压，根据血压的变化处理：
– 如果BP↑，应降压，减轻前负荷，减少出血。 – 如果BP↓，应增压，多巴胺/血管加压素/去甲
补术”。 个人史：吸烟史40年余，20支/天。 PE：听诊示双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，HR75
次/分，心律绝对不齐。
Question： 你认为该患者咯血的原因是什么？需要与什 么疾病进行鉴别？ Question： 应该完善什么相关检查？
辅助检查：
• 心脏彩超：肺动脉压32mmHg/手术前 64mmHg。
咯血的常见原因
• 在我国，首要原因是肺结核。 • 支气管疾病：支扩、支气管肺癌、支气管结核和
COPD。主要原因：炎症、肿瘤或结石损伤支气管粘膜 ，或病灶处毛细血管通透性增高或粘膜下血管破裂。
• 肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺栓塞 、肺真菌病、肺吸虫病、肺含铁血黄素沉着等。
• 心血管疾病：急性左心衰，原发性肺动脉高压，肺动 静脉瘘
• CT：左肺下叶小片高密度影，炎症。 • 入院后仍痰中带血。
• 咯血考虑为炎症牵拉细支气管所致。
• 7月16日凌晨夜班经历：
• 患者00:10突感胸闷、呼吸不畅，随即咯血， 为鲜红色血，约50mL。
• Question：
• 如果你是值班医生，面对上述情况你应该 怎么处理？
该患者咯血时
呕血 消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏
膜病变、胃癌、胆道病变 上腹部不适、恶心、呕吐等
呕出 暗红、棕色、有时为鲜红色
食物残渣 酸性
有，可为柏油样 一般无痰
伴随症状
• 伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热 • 伴胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌 • 伴脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞、肺脓肿并发感
• PE： • 听力下降，外耳道未见异常分泌物
• 鼻通气良好，口腔无特殊气味，口唇紫绀， 粘膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无 肿大。
• 胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，双下肺可闻 及干湿性啰音。
• 双下肢中度凹陷性水肿
辅助检查：
• 胸部CT：双肺多发炎症；左下肺占位（Ca 不除外）；肺门及纵膈淋巴结肿大；右侧 胸膜增厚；纤维灶，右肺多发钙化灶，左 侧胸膜增厚并钙化。
染、化脓性肺炎 • 伴皮肤黏膜出血：血液病、流行性出血热、风湿性疾
病 • 伴杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌 • 伴黄疸：钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗死
咯血的处理原则
初步评估： • 病史 • 鲜红色血常见于支气管动脉出血，暗红色多为
支气管静脉 • 查体：判断哪一侧出血 • 血RT，尿RT，肝肾功，PT，APTT，血气 • 查痰：痰培养，抗酸染色，瘤细胞 • 自身抗体：ANCA，抗基底膜抗体 • 影像学 • 有创检查
• 其他：血液病（ITP）、急性传染病（流行性出血热） 、风湿性疾病、支气管子宫内膜异位症
鉴别咯血与呕血
鉴别点 病因
出血前症状 出血方式 出血颜色 血中混有物 酸碱反应
黑便 出血后痰的
性状
咯血 肺结核、支扩、肺癌、肺炎、
肺脓肿、心脏病 喉部痒感、胸闷、咳嗽等
咯出 鲜红色 痰液、泡沫 碱性 无（吞咽较多血液时可有） 血痰持续数天
Part2 咯血的相关案例
Case1
• 患者鲁xx，男，88岁 • Cc：咳嗽、咳痰及咯血半年余 • 半年前，无明显诱因出现咳嗽、咳痰及痰中带血
症状，咯血症状进行性加重，逐渐出现咯鲜血， 时有暗红色的血块。 • 无发热、寒战、无盗汗及午后潮热、无胸痛。 • 吸烟史40余年，每日10支左右，已戒烟10余年。
• 查体： • T 35.8℃，P108/min，R22/min，
BP90/50mmHg • 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 • 影像学检查结果
• Question：
• 请根据上述信息推断一下该患者咯血的病 因？并根据可能性大小进行排序。
• 胸部CT示：右肺门及右肺占位性病变，符 合中心性肺Ca的影像学表现；右侧胸腔积 液，双肺纤维灶。
• PE：P94次/min，BP175/94mmHg，SO2 98% 双肺干湿性啰音
• 处理：
• 紧急服用云南白药保险子 • 巴曲亭1u，生理盐水10mL iv • GS 5% 250mL，KCl 0.5g，RI 3U，爱倍10mg
ivdrip • NS 0.9% 250mL，酚磺乙胺0.75g，氨甲苯酸
咯血的常见原因和治疗
2010级齐鲁医学班 刘明浩
指导教师：徐立升
目录
• 咯血基础知识 • 咯血相关案例
– Case1 – Case2 – Case3（自学）
Part1 咯血的基础知识
Βιβλιοθήκη Baidu血
• 咯血：是指气管、支气管或肺组织出血， 血液随咳嗽或从口腔排出或痰中带血。
• 大咯血：大于500mL/d或一次咯血 100~500mL，常表现为咯出满口血液或短时 间内咯血不止，常伴有呛咳、脉搏增快、 出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安， 恐惧感。
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患者王xx，女，66岁。 主诉：间断性咯血7d。 现病史：7d前无明显诱因咯血（鲜红色，100mL），
伴胸闷、胸背疼痛，左侧为主。 后进入当地医院住院治疗，期间分别咯血120mL，
60mL，60mL。 既往史：有先天性房间隔缺损，12年前行“房间隔修
肾上腺素。
• 止血：巴曲亭，酚磺乙胺，氨甲苯酸。 • 改善呼吸功能。
• 生命体征：P146/min，R33/min，SO2 70% • 7:36 BP 98/44mmHg
• 处理： • 巴曲亭1u，生理盐水10mL iv • 巴曲亭2u ivdrip • NS 0.9% 250mL，酚磺乙胺0.75g，氨甲苯酸
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• 患者王xx，女，39岁，2014年5月29日入院 • Cc：发热20余天 • 现病史：20天前感冒，出现鼻塞，耳痛，
以卡他性鼻炎，继发性中耳炎，分泌性中 耳炎进行治疗，有咳嗽咳痰症状，偶有痰
中带血。 • 3d前出现双下肢凹陷性水肿，自发病以来
• 入院8天后5：30am，突然咯血，为鲜红色， 量约30mL
• Question： • 如果你是值班医生，你应该如何做？
处理顺序
• 向家属交待病情！！必须床旁备好吸引器 和抢救设备。
• 患侧卧位，适当镇咳。 • 测血压，根据血压的变化处理：
– 如果BP↑，应降压，减轻前负荷，减少出血。 – 如果BP↓，应增压，多巴胺/血管加压素/去甲
补术”。 个人史：吸烟史40年余，20支/天。 PE：听诊示双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，HR75
次/分，心律绝对不齐。
Question： 你认为该患者咯血的原因是什么？需要与什 么疾病进行鉴别？ Question： 应该完善什么相关检查？
辅助检查：
• 心脏彩超：肺动脉压32mmHg/手术前 64mmHg。
咯血的常见原因
• 在我国，首要原因是肺结核。 • 支气管疾病：支扩、支气管肺癌、支气管结核和
COPD。主要原因：炎症、肿瘤或结石损伤支气管粘膜 ，或病灶处毛细血管通透性增高或粘膜下血管破裂。
• 肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺栓塞 、肺真菌病、肺吸虫病、肺含铁血黄素沉着等。
• 心血管疾病：急性左心衰，原发性肺动脉高压，肺动 静脉瘘
• CT：左肺下叶小片高密度影，炎症。 • 入院后仍痰中带血。
• 咯血考虑为炎症牵拉细支气管所致。
• 7月16日凌晨夜班经历：
• 患者00:10突感胸闷、呼吸不畅，随即咯血， 为鲜红色血，约50mL。
• Question：
• 如果你是值班医生，面对上述情况你应该 怎么处理？
该患者咯血时
呕血 消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏
膜病变、胃癌、胆道病变 上腹部不适、恶心、呕吐等
呕出 暗红、棕色、有时为鲜红色
食物残渣 酸性
有，可为柏油样 一般无痰
伴随症状
• 伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热 • 伴胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌 • 伴脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞、肺脓肿并发感