急性进展性卒中的诊治

2013-7-21
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诊断步骤
诊断步骤
1. 缺血性卒中的初步诊断 2. 急性卒中的病理生理学 3. 卒中的血管损伤的判定 4. 评估卒中全身危险因素 5. 卒中机制 6. 卒中的严重程度 7. 病人因素
1.卒中-假卒中 2.缺血性卒中-出血 性卒中-静脉系 统血栓
诊断步骤
1. 缺血性卒中的初步诊断 2. 急性卒中的病理生理学 3. 卒中的血管损伤的判定 4. 评估卒中全身危险因素 5. 卒中机制 6. 卒中的严重程度 7. 病人因素
诊断步骤
1. 缺血性卒中的初步诊断 2. 急性卒中的病理生理学 3. 卒中的血管损伤的判定 4. 评估卒中全身危险因素 5. 卒中机制 6. 卒中的严重程度 7. 病人因素
1. 原位血栓形成 2. 栓塞性卒中 3. 腔隙性梗死 4. 血流动力学/分水岭 梗死 5. 血管痉挛
诊断步骤
1. 缺血性卒中的初步诊断 2. 急性卒中的病理生理学 3. 卒中的血管损伤的判定 4. 评估卒中全身危险因素 5. 卒中机制 6. 卒中的严重程度 7. 病人因素
低灌注
动脉源性 栓塞
卒中的分类
卒中
15%
原发性出血
85% •脑出血 •蛛网膜下腔出血
缺血性卒中
20%
25%
20%
30%
5%
样硬化动脉粥 性脑血管病
穿支动脉病
（腔隙性）
心源性栓塞
•心房纤颤 •瓣膜病 •心室血栓 •其他
隐匿性卒中
其他不常见原因
•血栓前状态 •夹层 •动脉炎 •偏头痛/血管痉挛 •药物滥用 •其他
1. 临床:NIHSS 2. 影像:部位/大小
诊断步骤
1. 缺血性卒中的初步诊断 2. 急性卒中的病理生理学 3. 卒中的血管损伤的判定 4. 评估卒中全身危险因素 5. 卒中机制 6. 卒中的严重程度 7. 病人因素
1. 年龄 2. 既往功能状态 3. 并发症 4. 伴发病 5. 心理 6. 社会 7. 经济 8. 价值取向
1. 缺血性脑损伤的严 重程度 2. 脑低灌注的持续时 间和严重程度 3. 判定血管闭塞的程 度
诊断步骤
1. 缺血性卒中的初步诊断 2. 急性卒中的病理生理学 3. 卒中的血管损伤的判定 4. 评估卒中全身危险因素 5. 卒中机制 6. 卒中的严重程度 7. 病人因素
1. 2. 血管病变部位（心脏、大 动脉、主动脉弓、颈部血 管、颅内血管） 血管损伤的原因（心脏— —附壁血栓、AF、瓣膜病 、PFO、心内膜炎）（血 管——动脉粥样硬化中度 狭窄、动脉粥样硬化斑块 破裂、夹层动脉瘤、血管 痉挛、纤维肌发育不良、 动脉炎）
低灌注
动脉源性 栓塞
卒中的分类
卒中
15%
原发性出血
85% •脑出血 •蛛网膜下腔出血
缺血性卒中
20%
25%
20%
30%
5%
动脉粥样硬化 性脑血管病
穿支动脉病
（腔隙性）
心源性栓塞
•心房纤颤 •瓣膜病 •心室血栓 •其他
隐匿性卒中
其他不常见原因
•血栓前状态 •夹层 •动脉炎 •偏头痛/血管痉挛 •药物滥用 •其他
卒中辅助检查
1.脑结构学检查（CT、MRI） 2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、 MRA） 3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 4.其他脑影像检查 5.卒中病因相关检查 6.危险因素评估
颈动脉双功能超声（Dupplex）
颈动脉二维超声成像
正常CCA、ICA、ECA 血流图
危险因素评估
336人 联大附院神经内科二病区 研究结果 110人 进 展 组 非进展组
33项指标
• 16项相关因素经单因素比较差异有显著性（p<0.05），包 括：平均动脉压、脉压差、入院时NIHSS评分、48小时体 温差、空腹血糖、血中性粒细胞分类、胆固醇、低密度脂 蛋白胆固醇、血肌酐各水平高于非进展型，入院时间、白 蛋白水平低于非进展组，进展性缺血性脑卒中有糖尿病史 、血压骤降、颅内外大动脉狭窄、CT早期低密度影、梗死 OCSP分型显示完全前循环梗死亚型者比例显著高于非进展 组（p<0.05）。
诊断步骤
1. 缺血性卒中的初步诊断 2. 急性卒中的病理生理学 3. 卒中的血管损伤的判定 4. 评估卒中全身危险因素 5. 卒中机制 6. 卒中的严重程度 7. 病人因素
传统危险因素（高血压、 吸烟、糖尿病、血脂异常 ） 2. 易栓症（抗磷脂抗体综合 征、红细胞增多症、血小 板增多症、高纤维蛋白原 血症、蛋白C缺乏症、蛋白 S缺乏症、ATIII缺乏症、 凝血酶变异) 3. 其他:高同型半胱氨酸血症 1.
完整的诊断是个体化治疗的基础
------进展性卒中的治疗
出现全身 并发症 治 疗 并 发 症
血栓向近 心端扩大
脑灌注 压下降
再灌注 损伤
脑水肿
抗 栓 治 疗
提 高 灌 注 压
清 除 自 由 基
治 疗 脑 水 肿
Thank You !
低灌注
动脉源性 栓塞
卒中的分类
卒中
15%
原发性出血
85% •脑出血 •蛛网膜下腔出血
缺血性卒中
20%
25%
20%
30%
5%
动脉粥样硬化 性脑血管病
穿支动脉病
（腔隙性）
心源性栓塞
•心房纤颤 •瓣膜病 •心室血栓 •其他
隐匿性卒中
其他不常见原因
•血栓前状态 •夹层 •动脉炎 •偏头痛/血管痉挛 •药物滥用 •其他
CBF
脑缺血
电衰竭 阈值
脑缺血
Hale Waihona Puke Baidu
膜衰竭阈值
脑梗死
影像表现、CBF和脑组织改变的关系
急性脑缺血 脑梗死
/ PENUMBRA
影像学
正常
(ml ·100mg ·min)
正常
50-55 25 20
TIA
血流量
15
8
血流
脑组织
细胞 电衰竭 膜衰竭 死亡
正常
异常
脑灌注成像
MR”灌注“成像
MR动态磁敏感对比成像
低灌注
动脉源性 栓塞
卒中的分类
卒中
15%
原发性出血
85% •脑出血 •蛛网膜下腔出血
缺血性卒中
20%
25%
20%
30%
5%
动脉粥样硬化 性脑血管病
穿支动脉病
（腔隙性）
心源性栓塞
•心房纤颤 •瓣膜病 •心室血栓 •其他
隐匿性卒中
其他不常见原因
•血栓前状态 •夹层 •动脉炎 •偏头痛/血管痉挛 •药物滥用 •其他
经颅多普勒超声（TCD）：MCA
CTA
CTA
MRA
DSA
DSA
卒中辅助检查
1.脑结构学检查（CT、MRI） 2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、 MRA） 3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 4.其他脑影像检查 5.卒中病因相关检查 6.危险因素评估
脑血流量与脑血流阈
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我科卒中评估模型的建立
模型为： • Y（进展）=-34.190+3.802×体温升高+3.989×低 密度脂蛋白胆固醇+0.142×肌酐+0.951×血糖 +5.045×动脉狭窄+9.128×血压下降×+3.931×早 期CT低密度+3.200×OCSP 分型 • Y（非进展）=-19.812+1.107×体温升高+3.267× 低密度脂蛋白胆固醇+0.119×肌酐+0.797×血糖 +3.826×动脉狭窄+5.491×血压下降+2.712×早期 CT低密度+2.290×OCSP 分型。
MR动脉自旋标记成像
CT灌注成像
XeCT灌注成像
CT灌注成像－图像后处理
CT 灌注成像
BT-PFI
DWI-PWI Mismatch
PET
卒中辅助检查
1.脑结构学检查（CT、MRI） 2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、 MRA） 3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 4.其他脑影像检查 5.卒中病因相关检查 6.危险因素评估
纤维束成像
纤维束成像
fMRI
卒中辅助检查
1.脑结构学检查（CT、MRI） 2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、 MRA） 3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 4.其他脑影像检查 5.卒中病因相关检查 6.危险因素评估
卒中辅助检查
1.脑结构学检查（CT、MRI） 2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、 MRA） 3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 4.其他脑影像检查 5.卒中病因相关检查 6.危险因素评估
低灌注
动脉源性 栓塞
临床神经及血管检查
病史采集
• • • • • 发病时间 发病体位 诱发因素 时间概况 颈动脉
• 双侧血压
• 动脉听诊 • 桡动脉
搏动强度 对称性 异常搏动感
适当的辅助检查
卒中辅助检查
1.脑结构学检查（CT、MRI） 2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 4.其他脑影像检查 5.卒中病因相关检查 6.危险因素评估
低灌注
动脉源性 栓塞
卒中的分类
卒中
15%
原发性出血
85% •脑出血 •蛛网膜下腔出血
缺血性卒中
20%
25%
20%
30%
5%
动脉粥样硬化 性脑血管病
穿支动脉病
（腔隙性）
心源性栓塞
•心房纤颤 •瓣膜病 •心室血栓 •其他
隐匿性卒中
其他不常见原因
•血栓前状态 •夹层 •动脉炎 •偏头痛/血管痉挛 •药物滥用 •其他
进展性脑卒中的诊断策略
2013-7-21
1
卒中的分类
卒中
15% 85%
原发性出血
•脑出血 •蛛网膜下腔出血
缺血性卒中
20%
25%
20%
30%
5%
动脉粥样硬化 性脑血管病
穿支动脉病
（腔隙性）
心源性栓塞
•心房纤颤 •瓣膜病 •心室血栓 •其他
隐匿性卒中
其他不常见原因
•血栓前状态 •夹层 •动脉炎 •偏头痛/血管痉挛 •药物滥用 •其他
卒中辅助检查
1.脑结构学检查（CT、MRI） 2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、 MRA） 3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 4.其他脑影像检查 5.卒中病因相关检查 6.危险因素评估
CT
脑梗死的CT影像表现
急性期脑梗死
“Embolic Pattern” on DWI
低灌注
动脉源性 栓塞
卒中的分类
卒中
15%
原发性出血
85% •脑出血 •蛛网膜下腔出血
缺血性卒中
20%
25%
20%
30%
5%
动脉粥样硬化 性脑血管病
穿支动脉病
（腔隙性）
心源性栓塞
•心房纤颤 •瓣膜病 •心室血栓 •其他
隐匿性卒中
其他不常见原因
•血栓前状态 •夹层 •动脉炎 •偏头痛/血管痉挛 •药物滥用 •其他