三焦郁滞状态下脾胃病辨治

• 2008-7-18 复诊 • 前药后胸闷脘痞诸证均已明显减轻，刻下：口干 口苦，咽干咽痛，双膝以下发凉，排尿无力，尿 后余沥，纳眠可，大便粘滞，不成形。舌红苔薄 黄而少津，脉弦细。 • 病机分析：湿邪已散，未净；三焦已通，未和。 余湿轻郁三焦，营卫不和需调，脾肾两虚待补， 肠腑余湿需清，故上见气津失布，下见气化无力。 • 治法：调畅三焦，调和营卫，轻法通降补虚 • 方药：柴胡桂枝汤加味
2.三焦郁滞状态与脾胃病的关联
• 2.1外感病三焦郁滞状态下常见湿阻脾胃
• 2.1.1外感病三焦郁滞状态的常见证候和病机特点 • 常见证候：胸闷脘痞、食减纳呆、恶心呕吐、便溏粘滞不 爽、或伴腹痛、腹泻。苔白腻、脉濡。 • 病机分析：湿邪阻滞三焦，三焦气机不展，气化不及，脾 失健运，水湿停滞，胃肠不和，传导失司。病机的演变常 见气郁湿阻化热而出现中焦湿热证。 • 证候和病机特点：总体是三焦气滞湿阻，表现出以中焦气 化不利为中心，见湿阻脾胃、脾不健运、胃气不降、肠腑 失通的证候。
• 2.2.3 内伤病三焦郁滞状态下脾胃病辨治的 感悟 • 内伤病常见脾虚肝旺，治法需补虚通降。 补脾常需升阳散火使三焦郁气外达，降胃 常需清肝降火，使三焦气火下行。
• 无论外感、内伤，临床辨治三焦郁滞状态都常并 见脾胃病证候，同时又有许多脾胃以外的证候。 • 换言之，若以脾胃为中心看待，临床辨治脾胃病， 除了消化系统症状之外，还有许多复杂的症状组 合，常可辨为三焦郁滞状态。 • 在内伤基础上的外感病中，此类情况则更为多见。 • 中医脾胃病不是单纯的消化系统疾病，而往往是 影响全身状态的疾病。 • 因此治法也需是以脾胃为中心调整全身状态的治 法。否则很多临床症状解决不好。 • 经验：整体调治三焦。
• 2.2.2 内伤病三焦郁滞状态的治法 • 以“通调”为主。 • 调畅三焦，调和营卫，调和脏腑，疏通经络。兼 实则多兼泻肝，兼虚则多兼补脾。 • 主要运用八法中的“和”法，配合运用清法、补 法、下法。 • 针对不同的病机变化，常用理气疏肝、清肝泻火， 平肝通络、行气活血、宣降肺胃、通腑泻热、补 虚培元等具体治法。 • 方药常用柴胡桂枝汤与四逆散的合方为基础，随 证化裁。
• 2011-7-18 因气阴虚感暑湿来诊 ，诉前药 后诸证好转，故未再来。予李氏清暑益气 汤
结语
• 三焦郁滞状态是三焦气机不畅而影响全身 的一种疾病状态，临床症状复杂。 • 辨治这种状态下的脾胃病可从三焦入手， 用三焦四通理论指导临床，整体解决脾胃 及全身的复杂症状，可提高疗效。
• 不通则病 :气、血、水、外邪任何一个因素导致 三焦有所不通就会导致疾病。 • 病则不通 :三焦功能失常，会导致营卫、气血、 津液的输布障碍，统称不通。
• 1.2.2三焦郁滞状态的基本治法是“通调” • 通调三焦，通而调之，调而通之，通中寓 调，调中寓通。 • 就是要流通气血，交通表里，通达上下， 解除三焦郁滞的状态，恢复三焦通畅，达 到“通则不病”。 • 是八法之中的“和”法而非“下”法。
三焦郁滞状态下的脾胃病辨治
北京中医药大学 附属东直门医院 姜良铎
三焦郁滞状态下脾胃病辨治研究的意义
• 三焦郁滞状态是指三焦不畅、气机郁滞的 一种全身状态。 • 三焦是全身枢纽，三焦郁滞影响全身气机。 • 脾胃是调节气机上下的枢纽，脾胃病有气 滞的基础病机。
“内伤脾胃，百病由生”
“内伤脾胃，百病由生”，三 焦郁滞状态是“内伤脾胃”向 “百病由生”发展的重要中间 步骤。 三焦通畅，百病不生。 我们应该认识到中医脾胃病不 仅仅是消化系统疾病，更是影 响全身的疾病。
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柴胡15g 桂枝6g 黄芩15g 姜半夏10g 赤白芍各12g枳壳实各12g木香6g牛蒡子15 仙鹤草30g 功劳叶15g生白术15g 党参15g 熟大黄3g虎杖15g蒲公英30g 车前草15g 自加生姜三片 大枣三个切开 14付 每日1付，水煎，分两次服
• 医案2 • 赵某某 男 48 岁 2011-1-14 初诊： • 胃脘痛半月，食后加重，伴反酸烧心、胃胀打嗝， 头晕，心烦，失眠，夜间干咳,烘热汗出，后背灼 热，手足冰凉，舌麻舌痛，口干咽干，口渴饮不 解渴，大便干结。舌暗红，苔薄白 脉弦细。
• 1.1.2 . 三焦管协调，是个四通管
• 三焦的形象和功用就是个四通管， 既管上下的流通也管内外的流通。
• 三焦既是气机出入的门户，也是 调节流量的关卡，起协调功能。 • 人身气和水是无处不有的，三焦 是气和水的总通道。
1.2三焦郁滞状态的病机和治法
• 1.2.1三焦郁滞状态的基本病机：不通则病，病则 不通 • 三焦通行元气、水液、营卫于表里上下。 • 三焦不畅，四通管不通， “不通则病，病则不通”
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方药：柴胡桂枝汤合四逆散、佐金丸加减 柴胡10g桂枝15g黄芩15g赤白芍各12g 炒枳壳实各12 g黄连10g 吴茱萸6g苏梗15g 炙香附10g 高良姜6g木香6g砂仁后下5g 大腹子皮各10g厚朴10g白芨15g三七粉6g 九香虫9g 刺猬皮9g当归15g丹皮10 g 煅瓦楞先煎30g海螵蛸15g 青蒿15g地骨皮15g 生石膏 先煎30g石斛10g茅芦根各30g炒栀子10g 莲子心5 g浙贝母10g炒杏仁9g 14 付 每日1付，水煎服
• 中医诊断：胃脘痛 （三焦郁滞，肝火犯胃） • 病机分析：三焦郁滞，气火郁结，肝经火旺。肝 火犯胃，故反酸烧心；胃失和降，不通则痛故胀 痛打嗝；肝火扰心，心神不宁故心烦；营卫失和， 夜间卫不入于阴故失眠；气火郁结不能外达而上 冲，故背热肢凉，烘热汗出；三焦气津失布故口 干口渴，大便干结；三焦郁滞，经络不通，气滞 血瘀故头晕、舌麻舌痛。 • 治法：调畅三焦，降胃清肝，理气通络
• 2.1.2外感病三焦郁滞状态的治法
• 治疗的目标是通畅三焦。 • 行气化湿为主要治法，目的是流动气机，恢复三 焦气化。 • 常用芳香宣化、健脾化湿、淡渗利湿、清热利湿 等多种治湿法配合。上焦治肺、中焦治脾胃、下 焦治膀胱。 • 以开宣肺气，和降胃气，健运脾气，渗利膀胱等 方法以使三焦湿化气行。 • 最常用方药为甘露消毒丹、三仁汤。
3.调畅三焦法治疗三焦郁滞状态下的脾胃病 医案举隅
• 医案1 • 唐某某 男 57 岁 2008-6-27 初诊 • 近2月来胸闷脘痞，恶心欲呕，腹胀便溏，食少纳 呆，食后反酸嗳气 ，伴口干口苦，渴不喜饮，心 慌心悸，皮肤瘙痒，乏力腰酸，尿后余沥不尽 • 舌质淡红，苔白厚腻略黄，脉细濡滑，两尺无力 • 西医检查：胃镜提示慢性浅表性胃炎，贲门隆起 性质待定。 肠镜提示结肠多发息肉,电切除术后。
• 2.1.3 外感病三焦郁滞状态下脾胃病辨治的 感悟 • 外感常有湿阻脾胃，治法需使湿化气行。 治脾不仅要健脾更要恢复三焦气化，治胃 不仅要降胃更要通降三焦。
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• 2.2内伤病三焦郁滞状态下常见脾虚肝旺 • 2.2.1内伤病三焦郁滞状态的常见证候和病 机特点 • 常见证候：头胀头痛、耳鸣目胀、口干口 苦，倦怠乏力，腰酸背痛，胸闷心悸，心 烦失眠，急躁易怒，汗出反常，胃胀胃痛、 反酸嗳气，腹胀腹痛，颜面痤疮，肢凉便 秘，或便溏粘滞，舌暗红脉弦细或舌淡边 齿痕，脉沉细
• 病机分析：内伤病脾胃气虚，元气不足， 因虚致郁，上下不通，表里不畅，经络不 通，营卫不和而见各种复杂症状。三焦向 五脏输布阳气不畅，气郁三焦而化火，脏 腑失和，以致肝经气郁，肝火亢旺，犯胃、 克脾、扰心。
• 证候和病机特点：总的病机特点是三焦元 气不足，协调输布的功能失常所致的整体 气机郁滞。关联的脏腑主要是肝、胃、心、 脾。证候表现除气津失布所见证候外，以 脾虚元气不足，三焦气火郁结，肝火亢旺 的表现为主。
• 中医诊断：痞证 （湿阻脾胃，三焦郁滞） • 病机分析：肾亏于下，脾虚于中，气化不及，湿 阻三焦。湿邪内郁三焦，外犯皮肤，致胃气不降， 水气扰心，湿停肠腑，湿犯膀胱，气津失布，湿 郁有化热之势。 • 治法：化湿行气，宣畅三焦，辛开苦降，运转枢 机 • 方药：三仁汤合半夏泻心汤化裁
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1.三焦四通理论的基本框架
• 1.1三焦的生理功能 • 1.1.1. 三焦是通道，水 火可共用 • 人身象火锅，三焦是火 膛。 • 三焦是水火共用的通道， 通行元气与水液
• 火从下焦起，水从中焦出，火寄于卫，水 寄于营，卫出下焦，营出中焦。 • 营卫于上焦入肺，行手太阴肺经而走经络 循环，营行脉中，卫行脉外，外达皮毛， 内走五脏，营卫相随，循行不止，如环无 端。 • 这个环的中心是脾胃。
白蔻仁后下6g 薏苡仁15g 炒杏仁9g 厚朴9g 苍术10g白芷10g荆芥10g 藿佩各10g 瞿麦10g 萹蓄10g 车前草15g蒲公英30g 姜半夏10g黄芩15g黄连10g桂枝6g 赤白芍各12g苏梗15g枳壳实各12g紫河车15g 生麦芽30g牛膝15 g 马齿苋30 g党参15g 生白术15 g 14付 每日1付，水煎，分两次服