名老中医治疗不明原因发热辩证及用药初探

名老中医治疗不明原因发热辩治及用药初探

摘要：本文以近现代名老中医治疗“不明原因发热”的18例医案为研究资料，以Exeell软件键入数据进行统计分析，对本病的中医辨证思路以及用药规律进行初步探索。

关键词：名老中医；不明原因发热；辨治；用药；统计分析

不明原因发热(fever of undetermined origin, fever of unknown origin, FUO)起病多较缓，病程长，临床多表现为持续或反复低热，有时为高热的特点，也有持续高热不退者。它符合中医诊断内伤发热，主要由劳倦、饮食、情志等因素而引起，少数始为外感，久则导致脏腑亏虚而引起，其共同病机为脏腑功能失调，气血阴阳亏虚。我国在1999年“全国发热性疾病学术研讨会”上将不明原因发热定义为：发热持续3周以上，体温在38.5℃以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。目前不明原因发热的临床诊断以及医案统计分析多采用Petersdorf 的标准：①发热病程≥3周;②体温多次≥38.3℃;③经一周详细的检查仍未明确诊断者。现代医学常冠以“发热原因待查”。临床治疗上常用多种抗生素、退热剂、激素及物降温等多种措施治疗然发热仍不能解除。而中医通过正确的辨证论治却能较好地控制热势。通过整理分析岳美中、李斯炽、伍炳彩、周仲瑛、李家庚、刘喜明、李可、魏品康、李振华、段富津、周耀庭、王霞芳等近现代名老中医治疗不明原因发热的临床医案18例，并使用统计学方法对中医治疗不明原因发热辨证论治思路以及用药规律作初步探索。具体分析如下：

1 研究资料

于维普中文期刊数据库分别以“不明原因发热”、“未明热”、“名老中医”为关键词搜索相关文献，或于相关近现代名老中医经验医案著作中查阅有关医案，按照FUO的国际标准筛选近现代名老中医相关医案。

2 研究方法

2.1 医案纳入标准：(1) 医案记录符合Petersdorf有关FUO的诊断标准：①发热病程≥3周;②体温多次≥38.3℃;③经一周详细的检查仍未明确诊断者（同时需满足以上3个条件）；(2)医案资料基本完整，数据翔实可靠；(3)为本人或他人记录的我国近现代名老中医辩治医案。

2.2 分析方法：在实际检出文献或查阅医著所得医案中，经帅选后纳入18例，并

用Excel软件键入数据进行中医治法、用药的数据统计分析。其中，药物统计分析主要统计使患者体温明显下降或基本恢复正常的初诊或二诊的处方用药。

3统计分析结果

3.1 不明原因发热治法的统计：在本次统计18例医案中，以Excell软件键人数据，以频数描述，并以矩形图展示如下：

图1 18例不明原因发热医案中医证型分布

由图1可知，本次分析医案中各名老中医多从以下五个证型辩治不明原因发热：半表半里证（6例）、湿热郁阻证（6例）、脾胃气虚发热（3例）、久病气阴两虚（2例）及阴虚肝旺发热（1例）。其中18个有效处方中，名老中医们的治疗主要集中在以下五法：①和解清透、行气化湿（见柴胡达原饮[1]、柴胡桂枝汤[2]、达原饮[3]、小柴胡汤[4]、蒿芩清胆汤[5]等，另有一例少阳阳明合病者以大柴胡汤[6]）；②芳香化浊、清热利湿（见麻杏苡甘汤[7]、柴前梅连散[8]、藿朴三仁汤、甘露消毒丹等[9]）；③甘温除热、补气健脾（见补中益气汤[5]等）；④益气养阴、清解余热；⑤滋肾调肝，养血清热（见六味地黄丸加减[10]），并结合患者的体质、治疗史及病程中出现的各种复杂情况斟酌加减，灵活结合疏风解表、疏肝解郁、通腑下热、温阳化饮、通络止痛、重镇安神、潜阳退热等法。尤其是长期反复发热的患者，在辩治中注意湿痰淤三邪的致病作用[11]，灵活应用化湿、化痰、化瘀之法，而久病伤正、耗伤气阴，又需时时顾护脾胃，固本扶正。

总观以上病案，名老中医对临床不明原因发热的的辩治可归纳为：

3.1.l 辨实热虚热：八纲辨证首辨阴阳，再辨虚实。发热属热病，辨为阳。上文

所见五种证型中，半表半里证、湿热郁阻证、阴虚肝旺发热均以实证为主；而上文脾胃气虚发热、久病气阴两伤以虚证为主。对于不明原因发热，多迁延月余甚至数月或更久者，故实证者亦多见虚实夹杂或后期多见由实转虚。若辩为实证发热，半表半里之邪伏少阳、枢机不利，治以和解少阳；湿热郁滞，治以宣畅气机、清利湿热；肝胆气郁化火，治以解郁退热；瘀血内阻，治以活血化瘀；疮毒内炽，治以清热解毒、清上泻下。若辩为虚证发热，气虚发热，治以甘温除热、补脾益气之法；血虚发热，治以益气养血；阳虚发热，治以温补肾阳；阴虚发热，治以滋阴清热[12]。同时，应辨其实热与虚热之比例，分清主要证行及兼有症状，泻实热、清虚热、对症处理。本病多见虚实错杂,当要权衡扶正与祛邪的先后缓急,病情越复杂,越要抓住疾病的关键, 必先五胜, 即主要病机所在[13]。

3.1.2 辨邪之位、辨脏腑及标本缓急：半表半里证多从伤寒少阳经辩治以及《内经》膜原理论辩治；湿热郁阻证多从温病三焦体系结合卫气营血体系辩治；脾胃气虚证以及阴虚肝旺发热多从脏腑辩治；久病伤正、气阴两虚患者则从标本论治，虚则之其本。

3.1.3 使“邪有出路”：分析可见发汗解表、疏风散热、通腑消积、化湿利尿等法，分别从汗、大便、小便给热邪以出路，达到退热之功，副作用小，效果显著。

3.1.4 久病者注意湿痰淤三邪的作用，顾护脾胃，扶正固本：不明原因发热病程较长，久病必虚，发汗、通腑、利尿使热邪外泄的同时亦带走大量正气，配伍少量补气扶正、疏肝健脾养胃的药物，以助恢复正气，并及“同邪气抗争”的作用。

3.1.5 其他：久病伤正，须顾护中焦脾胃，不可任用苦寒泻火，药量多讲求轻灵醒脾助运、清透热邪；热邪伤阴，须时时注意顾护阴液，及早应用养阴生津之品；病情复杂，兼夹证多，脏腑功能失调，病久入络，日久可产生痰浊瘀血，使热邪难于消退，长期反复发热者可适当加用化湿、化痰、化瘀的药物[14]，而燥湿、祛痰、活血通络之品又易伤阴，故又结合养阴之品，多以主药配伍入方, 数药组合能达到清除卫、气、营分之余邪, 补养肺胃之阴液的功效[15]。此为热性疾病的治疗开拓了一条新的思路。；根据发病季节、地域、患者体质不同调整用药；保持大便通畅[16]。

3．2 不明原因发热治疗药物种类统计：18个处方中（首诊或二诊处方）共使用中药104种，以新世纪第二版全国高等中医院校规划教材《中药学》药物分类法