急性心衰与肺水肿的诊断和治疗

诊断注意事项
1、早期肺水肿左心房压力升高但尚未引起肺内液体 积聚时胸部X线摄片可无明显异常。 2、突发性急性左心衰竭（如急性瓣膜关闭不全等疾 病）时心脏增大与肺血流向上叶转移均可不明显。 3、慢性阻塞性肺病者液体可仅积聚于肺实质而残留 在正常的肺实质内，形成斑片状改变。 4、使用过正确辅助通气者X线胸片肺水肿表现可不明 显，拔除气管插管后肺内可出现液体再聚（反跳现 象）。 5、长期采取侧卧位的病人可出现单侧肺水肿的X线表 现。
一般正常或非特异性改变 末梢分布 ＜18mmHg 大 —
心源性肺水肿与支气管哮喘的鉴别
两者均可出现极度呼吸困难、奇脉、端坐位、 弥漫性啰音，但支气管哮喘病人常有既往发作 史，且发作时一般无大汗淋漓，亦很少伴有紫 绀现象，而胸廓常过度充气，叩诊反响过强， 使用辅助肌呼吸，啰音多呈高调且湿罗音不明 显或缺如。肺水肿病人则多大汗淋漓、紫绀明 显（皮下血流减少，动脉血氧饱和度下降）， 胸部叩诊呈浊音听诊湿性罗音明显（早期可仅 有干性罗音）。
动脉血气分析：血氧饱和度小于90% 静脉血氧测定： 评估组织氧的利用情况 B型脑钠肽（BNP）：
是对血管张力和容量负荷升高的反应 BNP小于100pg/ml ，是排除心力衰竭好的阴性指标 BNP浓度升高将会提示急性心衰预后
6. 其它：
Swan-Gaz导管：PCWP，辅助诊断意义并对其程度判
断；
影像技术：CT、血管造影（ACS)
急性心力衰竭的诊断
1. 临床评估
末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床评估 颈静脉：观察右室充盈增加 中心静脉压（CVP）升高：解释要谨慎
（可能是低右室充盈时反应出的静脉顺应性减低伴右室顺应性减低）
肺部听诊：可以估算左心室充盈压 心脏触诊和听诊：对于诊断和临床评估很重要。
心音的性质、奔马律（S3和S4）和瓣膜杂音
警示：对有器质性心脏病，特别是心肌梗死病人应注意早期 急性左心衰竭征象，因早期诊断、早期治疗可明显减少 死亡率。
临床病史、体 征、X线胸片
诊断顺序
无
是否有心力衰竭
无
何种左心室功 能不全
左心室功能不全机制
非心源性肺水肿
二尖瓣狭窄和 （或）关闭不 全、主动脉瓣
关闭不全
是否有诱发因素（心
动过速、快速性心房 颤动、发热、感染等）
2005ESC急性心衰诊断和治疗指南
急性心衰的临床分级
➢ Killip分级: 评估心肌梗死的严重性 ➢ Forrester分级:评估心肌梗死的严重性 ➢ 临床严重性NYHA分级: 更适用于慢性心
力衰竭失代偿
2005ESC急性心衰诊断和治疗指南
急性心衰的治疗
治疗源自文库标
1. 改善症状和稳定血流动力学状态 2. 缓解心力衰竭的临床表现 3. 对预后有益影响的治疗：
发生、发展过程
1、间质性肺水肿期
（1）烦躁不安、呼吸频率增快、心率增快； （2）心尖部第三心音； （3）平卧位干咳； （4）两肺呼吸音粗糙和（或）肺底部细湿罗音。
2、肺泡性肺水肿期
（1）呼吸困难，平卧时加重； （2）端坐呼吸、紫绀； （3）血性泡沫状痰； （4）血压先升高，后降低； （5）心源性休克。
2005ESC急性心衰诊断和治疗指南
急性心衰的治疗：
(3)硝酸甘油：舌下含服或静脉滴注可迅速降低心排血量，减 轻肺淤血与缓解肺水肿。
急性心脏事件病史 体格检查 心脏排血量估测 S3奔马律 颈静脉怒张 啰音 潜在性非心脏疾病 实验室检查 心电图 X线胸片 肺毛细血管压力 肺内分流量 血清B型钠尿肽（BNP）
鉴别诊断
心源性水肿
有
非心源性水肿 一般无
末梢发冷 + +（伴右心衰竭时） 湿性罗音 —
末梢温暖 — — 干性罗音为主 +
心肌梗死等 血流肺门周围分布 ＞18mmHg 小 +
急性呼吸窘迫综合征与急性心源 性肺水肿鉴别
1、有引起急性呼吸窘迫综合征的基础疾病及发病 的高危因素如脓毒血症、病毒感染、严重创伤、休 克、误吸、急性胰腺炎等。 2、急性起病，呼吸急促和/或呼吸窘迫。 3、低氧血症，PaO2/FiQ2≦26.7kPa(200mmHg)。 4、胸部X线检查两肺浸润阴影。 5、肺毛细血管楔压（PCWP）≦2.40kPa（18mmHg） 或临床可排除心源性肺水肿。
主动脉瓣关闭不全或过快、过量大量输血、输液时。 4、快速性心律失常 如快速性心房颤动、室性或室上性
心律失常。 5、二尖瓣狭窄伴左心房功能衰竭。
病理生理
肺动脉压增高
缺氧 呼吸困难
心肌缺血、 心功能不全
左心室舒张 末压增高
收缩力增强
心脏排血量减少
RAAS激活
交感神经张力增高
交感神经张力增高末梢 血管阻力增加
急性心衰与肺水肿的 诊断和治疗
郑州大学 第一附属医院
张力
急性心源性肺水肿
急性心源性肺水肿为急性左心衰竭的严重表现，其主要病 因有5种：
1、心肌收缩力严重受损 主要原因为急性心肌梗死或者
爆发性病毒性心肌炎。 2、末梢血管阻力增高 主要因重度高血压引起。 3、左心室舒张期容量负荷过重 如急性二尖瓣关闭不全、
静脉内应用血管活性药物治疗时间缩短 住院时间缩短 再次住院时间间隔延长 院内死亡率和长期死亡率降低
2005ESC急性心衰诊断和治疗指南
急性心衰的治疗
有创血流动力学监测下的治疗：
2005ESC急性心衰诊断和治疗指南
急性心衰的治疗：
3. 药物治疗：（1）吗啡：解除焦虑，扩张
血管、缓解呼吸极度加快的作用
① 适应证：神智清楚但烦躁不安的病人
② 禁忌证：慢性肺源性心脏病，神智不清，呼吸抑 制或已陷入休克者，老年人慎用。
③ 用法: 3-5mg稀释后缓慢静脉注射，必要时1-2h重 复
急性心衰的治疗：
（2）速尿：可降低血容量，减轻左室前 负荷，降低动脉压。 ① 用法：40-80mg稀释后静脉注射（10min） ② 注意事项：急性肺水肿时，肌内注射无效 出现利尿反应后，应适当补充钾盐，并注 意水、电解质平衡
急性心力衰竭的诊断
2. 心电图（ECG）：确定心律、评估心脏的负荷状态 3. 胸部X线：
评估先前的心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血，鉴别 心力衰竭和肺部感染
4. 心脏超声：重要的检查工具
评估潜在急性心衰 并发急性心衰病人心脏功能和结构的改变 （尤其是在急性冠脉综合征）
急性心力衰竭的诊断
5. 实验室检查：