复杂性腹腔感染的抗菌治疗(指南解读))
复杂性腹腔感染 莫西沙星单药治疗可行
复杂性腹腔感染:莫西沙星单药治疗可行2008-10-17背景早在2003年美国感染性疾病学会(IDSA)就制定了《成人cIAI抗菌药物选用指南》。
该指南指出,经验性治疗cIAI时应选用可覆盖肠道革兰阴性需氧菌、兼性菌和专性厌氧菌的抗生素,同时推荐了治疗方案。
然而,许多验证这些治疗方案的临床试验存在设计上的缺陷,多数治疗建议是基于抗生素的体外试验得出的,尚无任何证据表明哪种方案疗效更佳。
值得注意的是,在北美进行的一项前瞻性、双盲、随机、对照Ⅲ期临床试验结果显示,莫西沙星单药治疗与哌拉西林/他唑巴坦静脉滴注后口服序贯阿莫西林/克拉维酸联合治疗cIAI的临床疗效相当。
基于此项研究结果,美国FDA于2005年11月正式批准喹诺酮类抗菌药莫西沙星单药用于成人cIAI的治疗。
莫西沙星成为首个目前具有此适应证的喹诺酮类药物。
2005年,由IDSA腹腔感染指南制定专家组负责人索洛姆金(Solomkin)教授牵头,在亚太地区按北美研究方案进行了具有重要临床意义的DRAGON研究。
复杂性腹腔感染抗菌治疗新进展[根据相关法规进行屏蔽]总医院第一附属医院黎沾良1. 复杂性腹腔感染的定义复杂性腹腔感染(cIAI)是指源于空腔脏器穿孔破裂,感染扩散至腹膜腔内,伴有腹膜炎或脓肿形成的一种疾病。
cIAI单靠手术不能治愈,必须辅以恰当的抗菌药物治疗。
cIAI包括弥漫性或局限性化脓性腹膜炎,阑尾穿孔或阑尾周围脓肿,胃十二指肠穿孔,非外伤性小肠结肠穿孔,腹腔及腹膜后脓肿和腹部手术后腹腔内感染。
2. 腹腔感染常见病原菌(1)上消化道:以肠道杆菌科细菌为主(大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属),医院获得性感染时可发生不动杆菌和铜绿假单胞菌感染;厌氧菌的参与并不突出。
(2)下消化道:除肠道杆菌科细菌外,厌氧菌感染明显增多,主要是拟杆菌,尤其是脆弱拟杆菌。
需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状;厌氧菌主要在疾病后期参与脓肿形成。
(3)社区获得性腹腔感染(CA-IAI)和院内获得性腹腔感染(HA-IAI):腹腔感染大多是CA-IAI,细菌谱简单,容易预测,细菌耐药性相对较低;腹部手术后腹腔感染属HA-IAI,细菌谱复杂,不易预测,细菌耐药性较高。
复杂腹腔内感染抗生素治疗指南解读
帮性抗生素治疗应选择对肠道需氧和兼性革兰阴性菌以及
鼍Ｂ一内酰胺酶敏感的革兰阳性球菌具有抗菌活性的抗生
果经验性治疗没有覆盖随后鉴别出来的病原菌，患者的警 死亡率和治疗失败率将显著增加。局限性院内耐药菌感童
尝素。治疗小肠下段和结肠来源的感染以及梗阻近端的胃
染应先采用经验治疗，然后根据对感染体液的全面微生｛簪
下载时间：2010年12月11日
停止抗生素治疗。
络
二、医院相关性腹腔内感染
擎
如果感染发生在择期手术或急诊手术后，感染菌丛曩
往往是耐药性更强的细菌。可能包括铜绿假单胞菌（绿臻
罐治疗，而不必等待最后确诊或细菌培养结果。病原菌在
要手术伤口数量最多，因此在任何手术治疗前开始有效的
．ｊ》Ｉ抗生素治疗对于预防手术伤口感染非常重要。对于休克
鼍患者，抗生素治疗应在液体复苏后进行。
零预，抗感染治疗需覆盖肠杆菌科。由于没有证据表明肠
互球菌是胆道感染的致病菌，故不需要使用针对肠球菌的
．｝ｆ抗生素。对于既往曾接受胆肠吻合术的患者，抗生素治
薯疗需覆盖厌氧菌。
螽
２．治疗时机：一旦怀疑腹腔内感染即应开始抗生素
施以控制感染源。若患者的临床症状和体征持续存在，帑
但经全面检查后未发现新的或持续存在的感染证据，应ｌ
表１ 治疗腹腔内感染的抗生素及治疗方案
释
鼍感染疾病药师学会于２００３年共同制定了复杂腹腔内感染
螽抗生素治疗指南。本文将对这一指南进行解读，以期对
带我们处理复杂腹腔内感染提供指导。
互
一、经验性抗生素治疗的实施
尝
１．对象：指南所指腹腔感染为原发于腹膜腔等空腔
薯脏器的感染，还包括与腹腔内脓肿和腹膜炎相关的感染，
复杂性腹腔感染的抗生素指南
复杂性腹腔感染的抗生素指南复杂性腹腔感染的抗菌素选用指南（作者略）内容概要该指南由美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协会共同制订，根据循证医学研究结果提出关于成年患者复杂性腹腔感染如何选择抗生素的建议。
复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹膜炎。
指南还论述了开始抗生素治疗的时机、何时应行何种培养、如何根据培养结果调整抗生素治疗方案以及疗程长短。
病原体：此类感染的病原体以及相应应选择的抗生素因感染地点而不同，分为社区获得性和医院获得性两种。
医院获得性腹腔感染最常见于择期或急诊腹腔内手术的并发症，是由特定手术部位、特定医院和医疗单元的院内病原体引起。
对于社区获得性感染，胃肠道穿孔的部位（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾或结肠）决定了感染病原体。
近端小肠以远的感染常由兼性需氧和需氧的革兰氏阴性菌引起；近端回肠以远的感染还可由各种厌氧菌引起。
微生物学检测：由于常用抗厌氧菌治疗方案对于治疗社区获得性感染很有效，因此仅限于在针对兼性需氧和需氧性革兰氏阴性杆菌进行鉴定和药敏试验时才需要留取标本进行微生物检测。
由于药敏试验显示脆弱拟杆菌类菌株对克林霉素、头孢替坦、头孢西丁和喹诺酮类药物有明确的耐药性，因此对于有可能存在脆弱拟杆菌感染的情况下，应该避免经验性单用上述药物。
推荐的治疗方案：这些感染可应用各种单药或多药治疗方案。
表1中所列抗生素及其联合应用方案适用于社区获得性腹腔感染的治疗。
没有证据表明哪一种方案更好或较差。
虽然表中所列药物大多已经有前瞻性临床试验在研究，但许多这样的试验存在严重的设计缺陷。
因此治疗建议部分是根据抗生素体内活性。
社区获得性感染：对于轻至中度的社区获得性感染，优先选用窄谱和院内不常用的抗生素，如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛与甲硝唑联用、替卡西林/克拉维酸、厄他培南以及喹诺酮类与甲硝唑联用，而不是选用广谱抗革兰氏阴性菌和/或毒性较大的抗生素。
IDSA2010复杂腹腔感染诊治指南解读
7. 如果经验治疗可覆盖常见厌氧菌, 社区获得性腹腔内感 染的患者无需进行厌氧培养( BIII)
8. 对于高危患者, 应常规对感染部位进行培养。尤其是先 前使用过抗菌药的患者, 发生耐药菌感染的可能性更大 ( AII)
6. 一般情况很好, 感染部位局限的患者, 如阑 尾或结肠周围蜂窝织炎, 可仅予抗感染治疗, 而不进行外科干预, 但必须密切监测病情变 化( BII)
六、病II)
2. 如果患者有中毒症状, 或存在免疫抑制, 菌 血症的结果有助于决定抗感染治疗的疗程 ( BIII)
药物( BIII) 7. 高危患者, 需要根据培养和药敏结果, 对抗
菌治疗方案进行调整, 以覆盖分离培养获得 的优势病原菌( AIII)
(三)、成人医疗保健相关感染
1. 医疗保健相关腹腔内感染的经验治疗需要根据 当地微生物学资料制订( AII)
2. 为覆盖所有可能的病原菌, 经验治疗选用广谱 抗革兰阴性需氧和兼性厌氧杆菌抗菌药的联合 治疗。广谱抗革兰阴性需氧和兼性厌氧杆菌的 药物有美罗培南、亚胺培南-西司他丁、多尼 培南、哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶或头孢 吡肟联合甲硝唑。可能需要使用氨基糖苷类抗 生素或黏菌素, 见表( BIII)
(一)、成人轻中度社区获得性感染
1. 社区获得性腹腔内感染的经验治疗, 需要覆盖肠道 革兰阴性需氧菌和兼性厌氧菌以及肠道革兰阳性链 球菌( AI)
2. 小肠末端、阑尾和结肠感染, 机械性或麻痹性肠梗 阻所致胃肠道穿孔, 需要覆盖专性厌氧菌( AI)
复杂性腹腔感染诊治PPT课件
GNR、链球菌属、葡萄球菌属、支原体属等
GNR
编辑版ppt
7
细菌耐药的主要机制
• 阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内——占12% • 改变抗生素的作用靶位(青霉素结合蛋白PBPs)，阻止
抗生素与之结合发挥作用——占8% • 产生b-内酰胺酶，水解b-内酰胺类抗生素—占80%
产生b-内酰胺酶是目前细菌广泛耐药的最重要机制
• 多数可被克拉维酸(clavulanic acid)抑制
• 由质粒介导，由普通的b-内酰胺酶基因(TEM-1、 TEM-2 和 SHV-1等 )突 变 而 来
编辑版ppt
19
对ESBLs的认识过程
• 临床上对b-内酰胺类(青霉素、头孢菌素和氨 曲南等) 耐药。即使体外药敏试验敏感，临床 上也不应该使 用这些b-内酰胺类抗生素。
胞膜通透性减少
有关抗菌药物
产生的主要菌
b-内酰胺类 氨基糖苷类 氯酶素
GNR、葡萄球菌属、淋球菌、流感杆菌 GNR、葡萄球菌属、肠球菌属等 GNR、葡萄球菌属等
b-内酰胺类 喹诺酮类 利福平 万古霉素
MRS、PRSP GNR GNR、葡萄球菌属、链球菌属、奈 氨基糖苷类
编辑版ppt
21
ESBLs产生的原因
• 对于细菌感染患者不做致病菌的分离、鉴 定和药敏，凭经验随意选择三代头孢进行 治疗。
• 细菌感染患者的不彻底治疗。一般来讲细 菌感染患者在有效抗生素治疗后，症状体 征明显好转的情况下 ，尚需继续用药三天 左右。如停药 过早，杀菌不彻底致病菌可 复苏并 转变为耐药菌。
腹腔感染
编辑版ppt
1
肠瘘并腹腔感染的细菌学调查
• 1998年1月至2001年1月，收治肠外瘘并腹腔 感染153例
复杂性腹腔感染的抗菌治疗(指南解读))
张文宏 复旦大学附属华山医院感染科
・１３５・
复杂性腹腔感染的分类（感染获得地点区分）
・社区获得性腹腔感染
一感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 一多为革兰阴性菌、厌氧菌，较少耐药 一多为轻中度腹腔感染 一如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染
－１３７・
・１３８・
・１３９・
・１４０・
・医院获得性腹腔感染
一多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 一可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 一可为革兰阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如 ＥＳＢＬ的大肠杆菌，阴沟肠ｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ．２０１０．ＳＯ：１３３－１６４
・１３６・
腹腔感染诊断一影像学
影像学检查
・Ｂ超：优点一便于床旁检查，引导脓肿的穿
刺引流 缺点一受腹腔内肠袢积气的影响 ・ＣＴ．－优点一了解感染灶的部位、毗邻脏器 的相关变化，甚至肠壁的炎症水肿，膈上 膈下的积液积气 缺点一重症病人病人转运不便
ＯＩｎＩ口Ｉ加把删啦Ｏｂａａｓｅｓ．２０１０．５仉１３３－１６４
初始复苏治疗
ｍｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｃ Ｍｅｄ １２０１３１ ３９：１６５－２２８
复杂性腹腔感染的抗菌药物治疗
·专家论坛·复杂性腹腔感染的抗茵药物治疗黎沾良一、基本概念复杂性腹腔内感染（）属于继发性腹腔感染范畴，是指感染致病茵超越原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。
此概念的提出，是基于此类感染对抗感染药物治疗有更高的要求，并非单纯手术就能解决。
复杂性腹腔感染包括：弥漫性或局限性化脓性腹膜炎；阑尾穿孔或阑尾周围脓肿；胃十二指肠穿孔（内未手术者）；外伤性小肠结肠穿孔（内未手术者）；非外伤性小肠结肠穿孔；腹腔脓肿；腹部手术后腹腔内感染。
二、常见病原茵复杂性腹腔感染大都是多茵种混合感染。
在上消化道以肠杆茵科细茵为主，大肠埃希茵最常见，铜绿假单胞茵和不动杆茵较少，厌氧茵的参与并不突出。
下消化道穿孔或破裂，细茵污染要严重得多，厌氧茵（主要是脆弱类杆茵）参与的机会很大。
年全球病原茵监测显示，肠杆茵科细茵是最常见的病原茵，占整个革兰阴性（）杆茵的（大肠埃希茵占，克雷伯茵属占，肠杆茵属占，其他肠杆茵占）；铜绿假单胞茵占。
年亚太地区病原茵监测结果，肠杆茵科占整个分离茵的（大肠埃希茵占，克雷伯茵属占，肠杆茵占），依然是最常见的感染病原茵；铜绿假单胞茵占，与全球的分布趋势相似。
三、抗茵药物治疗外科干预是治疗腹腔感染的关键手段。
抗茵药物治疗也是不可缺少的重要措施。
复杂性腹腔感染时，选择恰当的抗茵药物起始治疗，对预后意义极大。
一项针对杜区获得性腹腔感染患者的前瞻性研究显示，恰当的起始治疗可显著提高临床治疗成功率（，）。
另一项针对继发性腹腔感染患者的回顾性队列研究显示，不恰当的起始治疗可导致严重腹腔感染患者更高的临床治疗失败率（，），对患者的预后产生不利影响。
恰当的起始治疗的标准是能够覆盖腹腔感染最常见的病原茵，即肠杆茵科细茵和厌氧类杆茵，必要时还要兼顾非发酵茵（不动杆茵、铜绿假单胞茵）；有足够强的杀茵活性；并且掌握恰当的用药时机和用药剂量。
对严重腹腔感染（感染伴有明显脓毒症表现，尤其是血流动力学不稳定或伴有器官功能障碍者）更需要强调恰当的起始抗茵药物治疗，贯彻“全面覆盖、重拳出击、一步到位”的方针，不宜常规逐步升级。
【2019年整理】复杂性腹腔感染的抗生素指南
复杂性腹腔感染的抗菌素选用指南（作者略）内容概要该指南由美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协会共同制订，根据循证医学研究结果提出关于成年患者复杂性腹腔感染如何选择抗生素的建议。
复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹膜炎。
指南还论述了开始抗生素治疗的时机、何时应行何种培养、如何根据培养结果调整抗生素治疗方案以及疗程长短。
病原体：此类感染的病原体以及相应应选择的抗生素因感染地点而不同，分为社区获得性和医院获得性两种。
医院获得性腹腔感染最常见于择期或急诊腹腔内手术的并发症，是由特定手术部位、特定医院和医疗单元的院内病原体引起。
对于社区获得性感染，胃肠道穿孔的部位（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾或结肠）决定了感染病原体。
近端小肠以远的感染常由兼性需氧和需氧的革兰氏阴性菌引起；近端回肠以远的感染还可由各种厌氧菌引起。
微生物学检测：由于常用抗厌氧菌治疗方案对于治疗社区获得性感染很有效，因此仅限于在针对兼性需氧和需氧性革兰氏阴性杆菌进行鉴定和药敏试验时才需要留取标本进行微生物检测。
由于药敏试验显示脆弱拟杆菌类菌株对克林霉素、头孢替坦、头孢西丁和喹诺酮类药物有明确的耐药性，因此对于有可能存在脆弱拟杆菌感染的情况下，应该避免经验性单用上述药物。
推荐的治疗方案：这些感染可应用各种单药或多药治疗方案。
表1中所列抗生素及其联合应用方案适用于社区获得性腹腔感染的治疗。
没有证据表明哪一种方案更好或较差。
虽然表中所列药物大多已经有前瞻性临床试验在研究，但许多这样的试验存在严重的设计缺陷。
因此治疗建议部分是根据抗生素体内活性。
社区获得性感染：对于轻至中度的社区获得性感染，优先选用窄谱和院内不常用的抗生素，如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛与甲硝唑联用、替卡西林/克拉维酸、厄他培南以及喹诺酮类与甲硝唑联用，而不是选用广谱抗革兰氏阴性菌和/或毒性较大的抗生素。
在选用特定抗生素治疗方案时，经济花费是需考虑的重要因素。
复杂性腹腔感染及抗菌药物的应用
抗生素治疗疗程
一般5-7d （2级） 疗程取决于起始干预时术中发现 （3级） 当T、WBC等临床证据恢复可停用药物 （2级） 治疗计划末，仍有临床感染证据 应重新评价诊断，而不是延长抗菌药物 3级） 感染源未被有效控制，可能需要较长的抗菌疗程 （3级）
轻、中度感染推荐药物（CAI）
单一药物 内酰胺类/酶抑制剂 AP/Sub、 TIC/Clav 碳青霉烯类 Ertap 联合用药 与FQ联合 LEVE/ MOXI +甲硝唑 与头孢联合 头孢唑林/头孢呋辛 +甲硝唑
区分治疗性用药和预防性用药
有污染但腹腔感染还未成立—应预防用药24h 外伤或医源大肠损伤在12h内手术 （1级） 胃肠道穿孔不到24h （3级） 已充分清除污染灶的病人—应预防用药24h （2级） 急性/坏疽性阑尾炎或胆囊炎，但未穿孔 结肠血管性坏死/阻塞，但未穿孔或腹膜炎 上述情况进展感染成立-应治疗超过24h （3级）
动脉血pH PaO2 血清NA＋ 血清K＋ 血清Cr Hct WBC
与疾病和治疗相关危险的因素
危重病人诊断困难(意识障碍) 感染控制措施 院内感染耐药株 起始抗菌药物的效果
病人的诊断问题
是否CIAI？ 可能的病原菌？
诊断要点
感染全身表现 T↑、WBC↑ 腹部术后3-4d内出现不可解释的气短、室上速， 近期肾功能、胆红素、转氨酶 AXR 游离气体、肠梗阻或小肠缺血征、造影剂 超声 脓腔、腹水 CT+强化 诊断性腹腔穿刺 无菌拭子或手套探察手术伤口脓性分泌物 拭子培养 CAI时G染色无价值
复杂性腹腔感染（CIAI）
社区获得性感染（CAI） 胃、近端小肠、胆系 G+、G-兼性需氧 远端小肠 G-兼性需氧、厌氧菌 阑尾、结肠穿孔 兼性、专性厌氧菌，肠球菌 医源性感染HCAI（health care associated） 手术后感染 手术区附近菌群，院内菌 第三级腹膜炎 CoNS、PA、念珠菌、肠球菌
复杂性腹腔感染的-抗生素治疗
阻断抑制性神经传导
兴奋
癫痫样发作
GABA受体脑神经细胞源自受体受体受体
美 平
亚胺培南
GABA
美平的安全性－中枢
美平卓越的安全性－消化道
S. Ragnar Norrby, et al. Scand J Infect Dis. 1999; 31: 3-10.
碳青霉烯类抗生素的临床疗效和副作用
临床疗效（痊愈＋显效）
CIAI的微生物学特点
2002-2009年数据显示：肠杆菌科比例占全部菌株的82.9%，其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌比例为66.1%
大肠杆菌和肺炎克雷伯菌是腹腔感染的主要致病菌
SMART 2002-2009, International Journal of Antimicrobial Agents 36 (2010) 507-512
院内格兰阴性菌（铜绿假单胞菌）
覆盖肠球菌
念珠菌
1
是
否
否
否
2
是
是
是
否
3
是
是
是
是
致病菌的覆盖
Blot S et al. Drugs, 2012;72(6):e17-32.
分类
单一治疗推荐方案
联合用药推荐方案
1
阿莫西林克拉维酸，厄他培南，替加环素或莫西沙星
头孢唑林，头孢呋辛，头孢曲松，头孢噻肟，氟哌酸或左氧氟沙星+甲硝唑
复杂性腹腔感染的
抗生素治疗
内 容
腹腔感染的分类
复杂性腹腔感染(CIAI)的定义
属继发性腹膜感染范畴,并非单纯手术就能解决问题
CIAI的高危因素
Blot S et al. Drugs, 2012;72(6):e17-32.
复杂性腹腔感染的处理
≤0.5 to ≥128 ≤0.5 to ≥64 ≤1 to ≥64 ≤0.06 to ≥128 ≤0.06 to ≥32 ≤0.008 to ≥16 ≤0.06 to ≥32 ≤0.5 to ≥32
≤0.06 to ≥256
30.4 25.3 18.5 10.5 62.5 20.9 33.9 89.4
替加环素药代动力学特性
血药浓度log值 (µg/mL)
10 稳态血药浓度
1
0.1
• 低血清水平
• Cmax = 0.87 µg/mL • Cmin = 0.13 µg/mL
• 稳态血药 24-hr AUC: 6.4 0.76
• t½ = 42 小时 => q12h • Vss = 639 L, 明显的组织摄取 • 静脉用药物80% 通过胆道排泄.
➢外科引流对脏器的影响
✓手术导致毒素扩散，大量吸收 ✓中毒性休克 ✓心肌损伤：心脏骤停 ✓呼吸：ARDS ✓肾脏：Septic ARF ✓DIC
➢防止脏器损伤的措施
✓充分引流感染灶，但不过度 ✓“无毒素”手术 ✓“DCS”手术理念 ✓术中可给予糖皮质激素
抗生素的选择与应用策略
药效学
•抗菌谱 •PK/PD •杀菌剂/抑菌剂 •PAE(Postantibiotic Effects ) •联合
Po-Ren Hsueh, Peter Michael Hawkey. Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia. International Journal of Antimicrobial Agents 30 (2007) 129–133.
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・பைடு நூலகம்院获得性腹腔感染
一多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 一可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染 一可为革兰阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如 ＥＳＢＬ的大肠杆菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌
ａｉｎｃａＩＩｎｆｅｃｌｉｏｏｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ．２０１０．ＳＯ：１３３－１６４
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腹腔感染诊断一影像学
复杂性腹腔感染的抗菌治疗（指南解读）
张文宏 复旦大学附属华山医院感染科
・１３５・
复杂性腹腔感染的分类（感染获得地点区分）
・社区获得性腹腔感染
一感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 一多为革兰阴性菌、厌氧菌，较少耐药 一多为轻中度腹腔感染 一如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染
影像学检查
・Ｂ超：优点一便于床旁检查，引导脓肿的穿
刺引流 缺点一受腹腔内肠袢积气的影响 ・ＣＴ．－优点一了解感染灶的部位、毗邻脏器 的相关变化，甚至肠壁的炎症水肿，膈上 膈下的积液积气 缺点一重症病人病人转运不便
ＯＩｎＩ口Ｉ加把删啦Ｏｂａａｓｅｓ．２０１０．５仉１３３－１６４
初始复苏治疗
ｍｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｃ Ｍｅｄ １２０１３１ ３９：１６５－２２８
－１３７・
・１３８・
・１３９・
・１４０・