复杂性腹腔感染的抗生素应用-外科

70
80 90 100 时间（小时） 帕尼培南
泰能®
阿米卡星
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Matsuda K, Inoue M. Jpn J Antibiot. 2000;53(12):667-71. 27
亚胺培南最初杀菌速度比美罗培南快：
当药物浓度在MIC以上时，经亚胺培南作用后，细菌数量 下降快（图示箭头），表明杀菌速度快31 11 10 Log10 Colony Count(CFU/ml) 9 8 7 6 5 4 3
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SMART中国研究
13
SMART研究小结：
大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌是腹腔感染最常见致病菌， 其次是铜绿假单胞菌和不动杆菌。
产ESBL大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌不断增加
连续药敏监测结果显示： 碳青霉烯(亚胺培南、厄他培南)对腹腔感染主要致病菌 大肠杆菌和肺炎克雷伯菌仍保持最高的敏感性
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SMART 2002-2009, International Journal of Antimicrobial 14 Agents 36 (2010) 507-512
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3
复杂性腹腔感染的治疗原则：
对成功治疗极其重要的：
– 液体复苏 – 感染源控制
• 清创 • 引流 • 修复
– 恰当的全身性抗生素治疗
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4
提高生存率的抗生素治疗要素：
致病菌的覆盖
及时的起始用药
优化治疗
正确的剂量 正确的给 药途径 提高生存率
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Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 33–39
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[2] Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:133–64.
16
卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)2006-2007年度报告
常见革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率：
当无法确诊单一病原菌，或怀疑混合感染时， 亚胺培南的整体耐药率是最低的！ 泰能®
亚胺培南 32 倍 MIC (64 mg/ml); 美罗培南 32 倍 MIC(8 mg/ml); 对照组.
2
1
0 4 8 12 16 20 24
时间（小时）
White R, Friedrich L, Burgess D, et al. 1996;40(4):904-8. 28
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亚胺培南退热更快：
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提高生存率的抗生素治疗要素：
致病菌的覆盖
及时的起始 用药
优化治疗
正确的剂量 正确的给 药途径 提高生存率
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Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 33–39
20
抗生素治疗开始的时间：
一旦拟诊腹腔感染，伴全身和局部炎症反应
– 立刻开始抗生素治疗
治疗一定不能延迟到
泰能® 1.5g/天 vs 美罗培南 3g/天
P=0.046
n=101
n=100
泰能® 1.5g/天
美罗培南 3g/天
在287例腹腔感染患者中进行的一项开放、前瞻性、随机、平行、多中心研究
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Basoli A, et al. Scand J Infect Dis. 1997;29(5):503-8.
亚胺培南和美罗培南的癫痫发生率相仿
泰能®治疗1,723例患者的癫痫发生率为0.4%
17
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2001 PDR18,19
摘自PDR，PDR=Physician Desk Reference全美医生常用手册 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.
21
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亚胺培南早期治疗腹腔感染可显著降低再次入院率
4. Tellado JM, Sen SS, Caloto MT, et al. Consequences of inappropriate initial empiric parenteral antibiotic therapy among patients with community-acquired intra-abdominal infections in Spain. Scand J Infect Dis. 2007;39(11-12):947-55.
– 正确的诊断成立 – 可用的培养结果
不用抗生素或初始治疗不恰当
– 治疗无效↑ – 死亡率↑
Solomkin JS, Mazuski JE, Baron EJ, et al. Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections. Clin Infect Dis 2003; 37:997–1005
2002 PDR20,21
2003 PDR22,23
2004 PDR24,25
2005 PDR26,27
2006 PDR28,29
Data on file. MSD WPC. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians' MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians' MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians' MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians' MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians' MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians' MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference.
SMART 2005-2009：
肠杆菌属对亚胺培南保持最高的敏感性（99%）
敏感性（%）
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SMART中国研究
10
肺炎克雷白菌对亚胺培南敏感性最高：
泰能®
SMART中国研究
11
碳青霉烯对ESBL最有效：
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Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 33–39
12
铜绿假单胞菌对亚胺培南的敏感性好
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提高生存率的抗生素治疗要素：
致病菌的覆盖
及时的起始 用药
优化治疗
正确的剂量 正确的给药 途径 提高生存率
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Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 33–39
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复杂性腹腔内感染成人静脉给药剂量：
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提高生存率的抗生素治疗要素：
致病菌的覆盖
及时的起始 用药
复杂性腹腔感染的抗生素治疗
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1
复杂性腹腔感染的概念：
感染致病菌穿透原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或 腹腔脓肿 属继发性腹腔感染范畴 并非单纯手术就能解决问题 对抗感染药物治疗有着更高的要求
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2
复杂性腹腔感染的常来自百度文库病症：
弥漫性或局限性化脓性腹膜炎 阑尾穿孔或阑尾周围脓肿 胃十二指肠穿孔24小时内未手术者 外伤性小肠或结肠穿孔24小时内未手术者 非外伤性小肠或结肠穿孔 腹腔脓肿 腹部手术后腹腔内感染
JOHN A. WEIGELT. Empiric treatment options in the management of complicated intra-abdominal infections CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE 74 SUP 4 S29-37
122/217
117/249 139/287 66/144 258/515
0.5g q6h
0.5g q8h 1.5g/d 1g q12h 1.5-2.0g/d
76%
96% 98% 90.9% 80.8%
76%
96% 95% 92.9% 86.9%
Journal of Antimicrobial Agents 11(1999)107-113 Arch Surg.1997;132:1294-1302. Antimicrobial Chemotherapy(1995)35,139-148 Scand J Infect Dis 29:503-508,1997. Drugs exptl clin res xxv(6) 243-252(1999) Scand J Infect Dis 28:513-518(1996) 19
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SMART 2002-2009, International Journal of Antimicrobial 8 Agents 36 (2010) 507-512
大肠埃希菌产ESBL比例逐年升高，2009年达64.9%
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SMART 2002-2009, International Journal of Antimicrobial 9 Agents 36 (2010) 507-512
非发酵菌和厌氧菌感染比例增加
非发酵菌主要包括铜绿假单胞菌和不动杆菌
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Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine,72007, 30 (suppl. 4): s29-37.
大肠杆菌和肺炎克雷伯菌是腹腔感染的主要致病菌
2002-2009年数据显示：肠杆菌科比例占全部菌株的 82.9%，其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌比例为66.1%
泰能®
Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine,62007, 30 (suppl. 4): s29-37.
复杂性腹腔感染的微生物学特点：
混合杆菌感染为特征
以肠杆菌科为主，大肠杆菌感染占多数
产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌比例升高
单一用药
2010版
重度复杂性腹腔感染
• • • 哌拉西林/他唑巴坦 亚胺培南/西司他丁 美罗培南
+多利培南
• • •
氨苄西林/舒巴坦钠 +莫西沙星 替卡西林/克拉维酸 +替加环素 厄他培南
+头孢西丁
联合用药
• • 头孢唑啉，头孢曲松或孢呋辛 +甲硝唑 氟喹诺酮-基础治疗+甲硝唑 • • • 头孢噻肟，头孢曲松，头孢唑肟，头孢 他啶，头孢吡肟+甲硝唑 氨曲南+甲硝唑 氟喹诺酮+甲硝唑
5
常见腹腔感染类型的微生物学：
常见感染类型
胆囊炎
常见病原菌
大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌
远端小肠穿孔所致的感染
近端小肠感染 阑尾炎 脓肿 结肠来源导致腹腔感染 医院获得性腹腔感染
大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属
大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌 大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆菌属) 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌 绝大多数为厌氧菌感染 更常见铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株
优化治疗
正确的剂量 正确的给药 途径 提高生存率
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Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 33–39
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亚胺培南注射后2 h在腹膜、胸膜中浓度最高
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From FDA
26
亚胺培南杀菌能力较美罗培南强(最初1小时内)
0 细菌浓度下降百分比（%） 10 20 30 40 50 60 头孢他啶 美罗培南
复杂性腹腔感染 (IAIs)
抗感染药物选用指南——美国感染病学会（IDSA）推荐
泰能®
[1] Solomkin JS, 15 et al. Clinical Infectious Diseases. 2003;37:997-1005.
IAIs用药建议——IDSA指南：
2003版
轻-中度复杂性腹腔感染
肖永红，王进. 天津科学技术出版社，2008，24-27。
17
腹腔感染抗生素选择标准的变化：
既往：
– 重视两联和三联抗生素治疗
• 如氨基糖甙类/β内酰胺酶/克林霉素 • 覆盖一系列可能的病原菌
• 近些年来
– 单药亚胺培南/西司他丁已变成为新的金标准
• 对预期的病原菌有 广谱的抗菌活性 • 安全性相对较好 • 使用方便
30
亚胺培南的安全性：
亚胺培南整体耐受性良好：
泰能说明书 2009.10版
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31
泰能®治疗肾毒性发生率低：
对7项开放研究（共2096例患者）中泰能与美罗培南 治疗细菌感染耐受性比较的综述分析
泰能®
Norrby SR, et al. J Antimicrob Chemother. 1995;36 Suppl A:207-23. 32
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泰能®疗程更短：
泰能® 1.5g/天 vs 美罗培南 3g/天
P=0.019
n=101
n=100
泰能® 1.5g/天
美罗培南 3g/天
在287例腹腔感染患者中进行的一项开放、前瞻性、随机、平行、多中心研究
泰能®
Basoli A, et al. Scand J Infect Dis. 1997;29(5):503-8.
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泰能®
亚胺培南治疗腹腔感染有效率高：
作者 （年份）
G.Zaetti . (1999)
亚胺培南病例数/ 总病例数
79/161
亚胺培南 剂量/静滴
0.5g q6h
临床有效率
93.8%
细菌清除率
-
Philip S. (1997)
Brismar (1995) Basoli A. (1997) Bartoloni A. (1999) Marianne H.A (1996)