医院感染管理办法
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❖ 住院床位总数在100张以下的医院应当 指定分管医院感染管理工作的部门，其 他医疗机构应当有医院感染管理专（兼） 职人员。
第二章 组织管理
❖ 第七条 医院感染管理委员会由医院感染管理 部门、医务部门、护理部门、临床科室、消 毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管 理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其 他有关部门的主要负责人组成，主任委员由 医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。
第48号
❖《医院感染管理办法》已于2006 年6月15日经卫生部部务会议讨论 通过，现予以发布，自2006年9月 1日起施行。
部长:高强
二○○六年七月六日
医院感染管理办法
❖ 第一章 总 则 ❖ 第二章 组织管理 ❖ 第三章 预防与控制 ❖ 第四章 人员培训 ❖ 第五章 监督管理 ❖ 第六章 罚 则 ❖ 第七章 附 则
第二章 组织管理
❖ （七）根据本医院病原体特点和耐药现状,配 合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的 指导意见；
❖ （八）其他有关医院感染管理的重要事宜。
第二章 组织管理
❖ 第八条 医院感染管理部门、分管部门 及医院感染管理专（兼）职人员具体负 责医院感染预防与控制方面的管理和业 务工作。主要职责是：
❖ （一）认真贯彻医院感染管理方面的法律、 法规、规章及技术规范、标准，制定本医院 预防和控制医院感染的规章制度、医院感染 诊断标准并监督实施；
❖ （二）根据预防医院感染和卫生学要求，对 本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标 准、基本设施和工作流程进行审查并提出意 见；
第二章 组织管理
❖ （三）研究并确定本医院的医院感染管理工 作计划，对计划的实施进行考核和评价；
感染发 病率 USA指标
我院控 制指标 三级医 院指标
免疫抑制剂 0.9% 化疗
肿瘤 4.1% 8.6%
人工装置 0.4%
A、V插管 3.2%
WBC↓ 0.2%
引流管 2.3%
手术 5.3%
插尿管 7.4%
气管切开 0.2% 使用呼吸机 4.1%
营养不良 14.5%
肝硬化 0.9%
其他 1.4%
*高龄 25.1%
第二章 组织管理
第二章 组织管理
❖ 第五条 各级各类医疗机构应当建立医 院感染管理责任制，制定并落实医院感 染管理的规章制度、工作规范，严格执 行有关技术操作规范和工作标准，有效 预防和控制医院感染，防止传染病病原 体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微 生物的传播。
第二章 组织管理
❖ 第六条 住院床位总数在100张以上的医 院应当设立医院感染管理委员会和独立 的医院感染管理部门。
❖ （四）研究并确定本医院的医院感染重点部 门、重点环节、重点流程、危险因素及采取 的干预措施，明确各有关部门、人员在预防 和控制医院感染工作中的责任；
第二章 组织管理
❖ （五）研究并制定本医院发生医院感染暴发 及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体 感染病例等事件时的控制预案；
❖ （六）建立会议制度，定期研究、协调和解 决有关医院感染管理方面的问题;
使
用
率
50.0
%
40.0
30.0
20.0
79.0 69.2
79.2 76.4
61.2 62.5
52.2 47.0
62.4 55.7
64.1
52.0 47.5
32.6
32.2
34.2 37.7
34.7
26.4 27.3
29.9 28.6
38.0 38.0
10.0
0.0 93年 94年 95年 96年 97年 98年 99年 2000年 2004年 2005年
委员会
感染科
医务部\护理部\临床\检验 手术室\供应\药事\设备\后勤
健全的 医院感染管理组织
医院感染管理委员会
医院感染管理办公室
临床科室的医院感染管理小组
❖ 三级网络及信息交融系统，职责与任务清楚，运用信 息交融决策管理系统流程顺利开展医院感染管理预防 和控制工作
第二章 组织管理
❖ 医院感染管理委员会的职责是：
图10 煤炭总医院历年住院病人抗菌药物使用率比较(93.10--00.9、03.10-05.9)
回顾调查使 用率 目标监测
自我监测
回顾控制指 标 目标控制指 标 WHO目标
抗菌药物 8.6%
糖尿病 12.8%
*高龄 糖尿病 抗菌药物 营养不良 插尿管 手术 引流管 A、V插管 人工装置 肿瘤 化疗 免疫抑制剂 WBC↓ 气管切开 使用呼吸机 肝硬化 其他
图2 2005年度医院感染病人易感因素构成（2004.10-2005.9）
90.0
80.0
抗
70.0
菌
药
物
60.0
❖ （一）负责对有关预防和控制医院感染 管理规章制度的落实情况进行检查和指 导；
第二章 组织管理
❖ （二）负责对医院感染发生情况以及医院卫 生学、消毒Biblioteka Baidu菌效果、微生物耐药性等医院 感染相关危险因素进行监测、分析和反馈， 针对问题提出控制措施并指导实施；
❖ （三）负责对医院感染发生状况进行调查、 统计分析，并向医院感染管理委员会报告；
第一章 总 则
第一章 总 则
❖ 第一条 为加强医院感染管理，有效预 防和控制医院感染，提高医疗质量，保 证医疗安全，根据《传染病防治法》、 《医疗机构管理条例》和《突发公共卫 生事件应急条例》等法律、行政法规， 制定本办法。
第一章 总 则
❖ 第二条 医院感染管理是各级卫生行政 部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活 动中存在的医院感染、医源性感染及相 关的危险因素进行的预防、诊断和控制 活动
第一章 总 则
❖ 第三条 各级各类医疗机构应当严格按 照本办法的规定实施医院感染管理工作。
❖ 医务人员的职业卫生防护，按照《职业 病防治法》及其配套规章和标准的有关 规定执行。
第一章 总 则
❖ 第四条 卫生部负责全国医院感染管理 的监督管理工作。
❖ 县级以上地方人民政府卫生行政部门负 责本辖区内医院感染管理的监督管理工 作。
❖ （四）负责对医院的清洁、消毒与隔离、无 菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
各项监测工作
12.0
10.0
医
院
感
8.0
染
实
际
发
6.0
病
5.0
率
%
4.0
4.1
4.8
4.0
3.9
3.8
2.0
7.2 5.9 4.9
2.9
0.0
93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
00年
04年
05年
图7 煤炭总医院历年医院感染实际发病率比较(93.10--00.9、03.10-05.9)
第二章 组织管理
❖ 第七条 医院感染管理委员会由医院感染管理 部门、医务部门、护理部门、临床科室、消 毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管 理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其 他有关部门的主要负责人组成，主任委员由 医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。
第48号
❖《医院感染管理办法》已于2006 年6月15日经卫生部部务会议讨论 通过，现予以发布，自2006年9月 1日起施行。
部长:高强
二○○六年七月六日
医院感染管理办法
❖ 第一章 总 则 ❖ 第二章 组织管理 ❖ 第三章 预防与控制 ❖ 第四章 人员培训 ❖ 第五章 监督管理 ❖ 第六章 罚 则 ❖ 第七章 附 则
第二章 组织管理
❖ （七）根据本医院病原体特点和耐药现状,配 合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的 指导意见；
❖ （八）其他有关医院感染管理的重要事宜。
第二章 组织管理
❖ 第八条 医院感染管理部门、分管部门 及医院感染管理专（兼）职人员具体负 责医院感染预防与控制方面的管理和业 务工作。主要职责是：
❖ （一）认真贯彻医院感染管理方面的法律、 法规、规章及技术规范、标准，制定本医院 预防和控制医院感染的规章制度、医院感染 诊断标准并监督实施；
❖ （二）根据预防医院感染和卫生学要求，对 本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标 准、基本设施和工作流程进行审查并提出意 见；
第二章 组织管理
❖ （三）研究并确定本医院的医院感染管理工 作计划，对计划的实施进行考核和评价；
感染发 病率 USA指标
我院控 制指标 三级医 院指标
免疫抑制剂 0.9% 化疗
肿瘤 4.1% 8.6%
人工装置 0.4%
A、V插管 3.2%
WBC↓ 0.2%
引流管 2.3%
手术 5.3%
插尿管 7.4%
气管切开 0.2% 使用呼吸机 4.1%
营养不良 14.5%
肝硬化 0.9%
其他 1.4%
*高龄 25.1%
第二章 组织管理
第二章 组织管理
❖ 第五条 各级各类医疗机构应当建立医 院感染管理责任制，制定并落实医院感 染管理的规章制度、工作规范，严格执 行有关技术操作规范和工作标准，有效 预防和控制医院感染，防止传染病病原 体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微 生物的传播。
第二章 组织管理
❖ 第六条 住院床位总数在100张以上的医 院应当设立医院感染管理委员会和独立 的医院感染管理部门。
❖ （四）研究并确定本医院的医院感染重点部 门、重点环节、重点流程、危险因素及采取 的干预措施，明确各有关部门、人员在预防 和控制医院感染工作中的责任；
第二章 组织管理
❖ （五）研究并制定本医院发生医院感染暴发 及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体 感染病例等事件时的控制预案；
❖ （六）建立会议制度，定期研究、协调和解 决有关医院感染管理方面的问题;
使
用
率
50.0
%
40.0
30.0
20.0
79.0 69.2
79.2 76.4
61.2 62.5
52.2 47.0
62.4 55.7
64.1
52.0 47.5
32.6
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34.2 37.7
34.7
26.4 27.3
29.9 28.6
38.0 38.0
10.0
0.0 93年 94年 95年 96年 97年 98年 99年 2000年 2004年 2005年
委员会
感染科
医务部\护理部\临床\检验 手术室\供应\药事\设备\后勤
健全的 医院感染管理组织
医院感染管理委员会
医院感染管理办公室
临床科室的医院感染管理小组
❖ 三级网络及信息交融系统，职责与任务清楚，运用信 息交融决策管理系统流程顺利开展医院感染管理预防 和控制工作
第二章 组织管理
❖ 医院感染管理委员会的职责是：
图10 煤炭总医院历年住院病人抗菌药物使用率比较(93.10--00.9、03.10-05.9)
回顾调查使 用率 目标监测
自我监测
回顾控制指 标 目标控制指 标 WHO目标
抗菌药物 8.6%
糖尿病 12.8%
*高龄 糖尿病 抗菌药物 营养不良 插尿管 手术 引流管 A、V插管 人工装置 肿瘤 化疗 免疫抑制剂 WBC↓ 气管切开 使用呼吸机 肝硬化 其他
图2 2005年度医院感染病人易感因素构成（2004.10-2005.9）
90.0
80.0
抗
70.0
菌
药
物
60.0
❖ （一）负责对有关预防和控制医院感染 管理规章制度的落实情况进行检查和指 导；
第二章 组织管理
❖ （二）负责对医院感染发生情况以及医院卫 生学、消毒Biblioteka Baidu菌效果、微生物耐药性等医院 感染相关危险因素进行监测、分析和反馈， 针对问题提出控制措施并指导实施；
❖ （三）负责对医院感染发生状况进行调查、 统计分析，并向医院感染管理委员会报告；
第一章 总 则
第一章 总 则
❖ 第一条 为加强医院感染管理，有效预 防和控制医院感染，提高医疗质量，保 证医疗安全，根据《传染病防治法》、 《医疗机构管理条例》和《突发公共卫 生事件应急条例》等法律、行政法规， 制定本办法。
第一章 总 则
❖ 第二条 医院感染管理是各级卫生行政 部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活 动中存在的医院感染、医源性感染及相 关的危险因素进行的预防、诊断和控制 活动
第一章 总 则
❖ 第三条 各级各类医疗机构应当严格按 照本办法的规定实施医院感染管理工作。
❖ 医务人员的职业卫生防护，按照《职业 病防治法》及其配套规章和标准的有关 规定执行。
第一章 总 则
❖ 第四条 卫生部负责全国医院感染管理 的监督管理工作。
❖ 县级以上地方人民政府卫生行政部门负 责本辖区内医院感染管理的监督管理工 作。
❖ （四）负责对医院的清洁、消毒与隔离、无 菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
各项监测工作
12.0
10.0
医
院
感
8.0
染
实
际
发
6.0
病
5.0
率
%
4.0
4.1
4.8
4.0
3.9
3.8
2.0
7.2 5.9 4.9
2.9
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93年
94年
95年
96年
97年
98年
99年
00年
04年
05年
图7 煤炭总医院历年医院感染实际发病率比较(93.10--00.9、03.10-05.9)