肾综合征出血热

流行病学 • (一)宿主动物及传染源 本病毒呈多 宿主性，有60余种脊椎动物自然感染 汉坦病毒。在我国黑线姬鼠和褐家鼠 为主要宿主和传染源，林区则是大林 姬鼠，大白鼠则为实验室感染的主要 来源。人际传染发病者罕见。
• (二)传播途径 • 1．接触传播 接触宿主动物的血液、排泄物、 分泌物，病毒由损伤的皮肤和粘膜侵人人体。 • 2．呼吸道传播 鼠类带病毒排泄物沾附尘埃， 可经呼吸道侵人人体。 • 3．消化道传播 进食被鼠排泄物污染的食物， 病毒由口、咽、食管粘膜侵入人体。 • 4．垂直传播 孕妇感染本病后，病毒可经胎盘 感染胎儿。 • 5．虫媒传播 寄生鼠类的革螨或恙螨可能有传 播作用，有待证实。
• 本期一般持续2～5日，短者仅一日，长 者10余口。病情轻重与少尿的氮质血症 平行，少尿时间长，血中尿素氮上升高 或尿中排出膜状物者症状重。血中尿素 氮每日上升>7.14mmol／L以上者为高 分解型肾功能不全，预后较差。
4．多尿期
• 通常于病程第9～14日继少尿期后开始进 入多尿期，部分患者由发热期或低血压期 直接进入多尿期。一般尿量回升逐日递增。 每日尿量由400ml回升至2000ml为移行阶 段，2000～3000ml为多尿早期，超过 3000ml为多尿。移行阶段及多尿早期， 虽尿量增加但由于肾小管功能恢复尚未完 善，氮质血症仍可继续上升，症状继续加 重。此后，由于尿量继续增加，氮质血症 逐渐好转，症状随之减轻。
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• 3．常见右心房出血，心肌纤维变性，偶伴 小灶性坏死，间质充血、水肿和出血。 • 4．脑垂体肿大，以前叶显著，早期充血、 出血，中晚期出血加重形成坏死。 • 5．肝细胞肿胀、变性伴灶性坏死，肝细胞 亚微结构损害较严重。 • 6．低血压休克期死亡的病例，后腹膜和纵 隔有胶冻样水肿。
临床表现
• 潜伏期4~46日，一般1~2周。 • (一)典型病例有五期经过 轻型病 例出现越期现象，重症患者发热、 休克和少尿期可互相重叠。
• (二)病程中出现的出血、休克、急性肾功能 衰竭的机制 • 1．出血 • 广泛小血管损伤，血小板减少和功能障碍， 是病程早期出血的主要原因，血小板进行性 减少常是大出血的先兆之一。低血压休克期 的出血还与DIC有关，有些患者有类肝素物 质增加。少尿期尿毒症时的出血还与胺类及 酚类等毒性物质在体内积聚有关。晚期出血 的主要原因是继发性纤维蛋白溶解亢进。
• 患者呼吸可因代谢性酸中毒而加快加深， 此期电解质紊乱主要是高血钾、稀释性低 血钠和低钙，少数病人因呕吐、厌食、利 尿、导泻引起低氯低钾性碱中毒。此期血 管壁损伤逐渐恢复，由血管渗出潴留体内 的液体大量回收，可引起高血容量综合征。 病人表现为情绪紧张、心慌、头痛、脸部 胀满、颈静脉怒张，收缩压升高，脉压差 增大，脉洪大，心音亢进，呼吸音粗糙， 肺底可有细小湿啰音，严重者可诱发心功 能不全、肺水肿和脑水肿。
2．免疫作用
• (1)免疫复合物损伤(Ⅲ型变态反应) 患者早 期血循环中即出现由可溶性抗原与特异抗 体形成的免疫复合物，复合物可广泛沉积 于各器官组织内引起病损。复合物沉积于 血管壁，加重了血管损伤、血浆渗出、组 织水肿、出血，并可引起低血压和休克。 复合物沉积于肾小球基底膜，引起肾损和 功能障碍。
• 少尿或无尿是本期的主要特征、24小时尿 量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。 消化道症状有厌食、恶心、呕吐、呃逆、 腹胀和腹泻。神经症状有头昏、头痛、嗜 睡、烦躁、谵妄、甚至昏迷和抽搐。本期 出血症状加重，表现在皮肤瘀斑增加、呕 血、咯血、便血、血尿、颅内出血等多脏 器出血。由于水钠潴留，使组织水肿加重， 患者颜面、肢体浮肿，甚至出现腹水。
• 此期一般持续1～3日，轻症者仅一过 性血压降低，重症者休克顽固。如休 克持续较久，可促发DIC、广泛出血、 脑水肿、休克肺和急性肾；功能衰竭。
3．少尿期
• 一般发生于第5～8病日，大多数随低血压 休克期接踵而来，亦可与低血压休克期重 叠发生或由发热期越期进入少尿期，少数 患者可见发热、休克、少尿三期重叠。 • 本期的临床表现土要由急性肾功能衰竭、 尿毒症，水、电解质和酸碱平衡失调，以 及继发性纤溶和高血容量综合征等所引起。
2．低血压休克期
• 一般发生于第4～6病日，即在发期末期或退热时发 生，少数在退热后出现。低血压休克按其进展可分 几个阶段： • ①低血压倾向：收缩压≤13．33kPa(100mmHg)， 脉压差≤4．0kPa(30mmHg)。 • ②低血压：收缩压≤12kPa(90mmHg)，脉压差 ≤3．46kPa(26mmHg)。 • ③休克：收缩压≤9．33kPa(70mmHg)，脉压差 ≤2．66kPa(20mmHg)。 • 前二个阶段若能及时发现，及时治疗，预后良好。 血压初降时，四肢仍温暖，随低血压发展，出现手 足冷、脉细、冷汗、烦躁、指端紫绀、呼吸急促和 尿量减少等休克症状。
• 肾综合征出血热是由汉坦病毒 (Hantavirus，HV)引起、以鼠类为主 要传染源的自然疫源性疾病。临床以 急性起病、发热、出血、低血压和肾 损害等为特征。本病主要分布在欧亚 大陆，但几乎遍及各大洲。我国为重 疫区。
病原学
• 汉坦病毒是布尼亚病毒科的新属，为RNA病毒， 电镜下呈圆形或卵圆形，平均直径约120nm，有 双层包膜，外膜上有刺突。基因RNA有大(L)、中 (M)、小(S)三个片段，分别编码聚合酶、膜蛋白 和核蛋白。核蛋白有较强的免疫原性，宿主感染 后核蛋白抗体出现最早，可资早期诊断。膜蛋白 含中和抗原和血凝抗原，前者诱导宿主产生的中 和抗体有保护作用；后者的血凝活性有利于病毒 粘附于宿主细胞表面，为病毒进入细胞起重要作 用。
• (2)Ⅱ型变态反应 血小板及肾小管上的抗原 与循环抗体相结合也是造成本病免疫损伤 的因素。 • (3)I型变态反应 本病早期血中特异性IgE增 高、组胺增加，是早期引起血管扩张，通 透性加强，血浆外渗的原因。 • (4)Ⅳ型变态反应 电镜下可见淋巴细胞攻击 肾小管上皮细胞。
• 3．细胞因子和炎症介质的作用 汉坦病 毒激发机体巨噬细胞和T细胞释放白细 胞介素Ⅰ和肿瘤坏死因子等活性物质可 引起组织损伤和临床症状，如发热、休 克和脏器功能衰竭等。
1．发热期
• 起病多急骤，有发热等全身中毒症状、出血等毛 细血管损伤和肾脏损伤三类主要症状和体征。 • 多数病例起病时寒战、高热，体温在39～40℃之 间，以稽留热和弛张热为多见，一般持续3～7日。 发热时体力疲惫，全身疼痛，以头痛、腰痛和眼 眶痛(常称“三痛”)为突出。消化道症状较显著， 食欲减退，或有恶心、呕吐、呃逆、腹痛、腹泻。 腹痛剧烈者可有压痛、反跳痛和腹肌紧张，易误 诊为急腹症，腹泻为稀便，可带有粘液和血，易 误诊为肠炎或痢疾。重症患者有嗜睡、烦躁、谵 妄和抽搐等症状。
• 根据病毒抗原性的差异以及血清学检测， 汉坦病毒可分为8个血清型，其中经WHO 汉坦病毒中心认定的有4型即Ⅰ型汉滩病毒 (Hantaan virus)，Ⅱ型汉城病毒(Seoul virus)，Ⅲ型普马拉病毒(Duumala virus)， Ⅳ型希望山病毒(ProsDect hill virus)。我 国流行的是I型和Ⅱ型。该病毒对脂溶剂敏 感，对酸、热的抵抗力弱。病毒分离可用 动物接种和细胞培养。
• (三)易感性和免疫力 • 人群普遍易感，隐性感染率低，发病 以青、壮年为高。病后有较稳固免疫 力，少有二次发病者。
• (四)流行类型和特点 • 根据疫区分布、宿主动物、流行特征和临床特点，可将 流行疫区分为3个类型。 • 1．姬鼠型疫区 主要在农村和林区，传染源为黑线姬鼠 和大林姬鼠。病原体为汉滩病毒。发病高峰在11月至次 年1月，5~7月为小高峰。临床病情多较重。 • 2．家鼠型疫区 主要在城市，传染源为褐家鼠，病原体 为汉城病毒。发病高峰在3～5月。临床以轻、中型为多。 • 3．混合型疫区 主要在农村小城镇，黑线姬鼠和褐家鼠 共存地区，1型和Ⅱ型病毒混杂流行。 • 此外，还有实验室感染型，比较少见。系由实验室饲养 带毒的黑线姬鼠、大白鼠、小白鼠等引起人的感染，病 情有轻有重，重者亦可造成死亡。
病理解剖
• 1．全身小血管内皮细胞肿胀、变性、坏死，管壁 不规则收缩、扩张并有微血栓形成。 • 2．肾脂肪囊呈胶冻样水肿。肾体积增大，皮质苍 白，髓质紫红色高度充血、出血、有灶性缺血性 坏死。肾盂肾盏粘膜点片状出血。镜检见肾小球 充血、内皮细胞肿胀，基底膜增厚，小球囊内有 蛋白及红细胞。肾小管上皮细胞变性、坏死、脱 落；间质高度充血、水肿和出血使肾小管受压变 窄或闭塞；腔内有管型和细胞碎屑阻塞。
发病机制与病理解剖
• (一)主要发病机制 • 本病的发病机制尚未完全明了，根据近年研究，本病的发 病主要有以下几个方面参与： • 1．病毒直接作用 汉坦病毒可广泛侵及全身小血管和毛细 血管的内皮细胞，使其变性、坏死，导致血管壁脆性和通 透性明显增加，血浆大量外渗，组织水肿和出血，血液浓 缩和微循环障碍。血管内皮的损伤也触发激活了凝血系统， 从而引起播散性血管内凝血(DIC)。各脏器的病变除与微 循环障碍有关外，也有病毒直接作用，病毒人侵肾、肝、 脑、肺、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰、脾、骨髓和各种血 细胞，有抗原分布的细胞，常发生病变，出现细胞膜和细 胞器结构的损害，导致感染细胞功能的障碍。
• 3．急性肾功能衰竭 • 多种因素引起：①全身小血管损伤，大量血浆外 渗，肾血流量不足。同时肾素-血管紧张素系统激 活，引起肾小球动脉痉挛，肾血流量进一步减少， 引起缺血性急性肾功能衰竭。②由病毒侵袭和免 疫复合物沉积引起肾脏免疫损伤。DIC时，肾小 球中形成微血栓，造成肾小球滤过率下降。③肾 小管的变性坏死，肾间质水肿、出血、压迫肾小 管和肾小管腔可被蛋白、管型等阻塞，更使尿液 排出困难。
• 多尿期长短不一，通常持续7~14日， 如尿量回升至500～1000ml时即停滞 不前，表示肾损害严重，预后较差。 多尿期如持续过久或每日尿量过多， 可导致失水失盐，或因出血、继发感 染等因素，再次引起休克和急性肾功 能衰竭。
5．恢复期 • 经过多尿期，尿量每日恢复至 2000ml以下时，即为恢复期。尿稀释 及浓缩功能逐渐好转。精神、食欲亦 渐恢复，衰弱无力逐渐改善，一般 1~3个月才能完全恢复。但部分病例 留有后遗症，如高血压、肾功能障碍、 心肌劳损和垂体功能减退等。
• 2．低血压与休克 • 病程第3～7日常发生低血压休克，称为原 发性休克，主要由于血管通透性增加，血 浆外渗，血容量骤减所致，故有“感染中 毒性、失血浆性、低血容量休克”之称。 由于血液浓缩、血粘度升高、血细胞集聚 性增加、微循环障碍、回心血量进一步减 少和DIC等也影响休克的发生和发展。少尿 期以后也可发生休克，称为继发性休克， 主要由大出血、水盐失调和继发感染引起。
• 毛细血管损伤主要表现为皮肤与粘膜的充 血、水肿和出血等体征。颜面、结膜、颈 部及上胸部明显充血潮红(常称“三红”)。 球结膜和眼睑水肿。粘膜出血多见于软腭、 眼结膜，皮肤瘀点多在腋下、胸、背部、 上肢等处，如呈搔抓样、条痕样，则更具 有特征。少数病人可有鼻衄、咯血或黑粪 等。如皮肤出现大片瘀斑或腔道大出血， 属于重症表现，提示可能有DIC存在。 • 肾脏损害表现为蛋白尿、血尿、镜检有管 型，有时尿中排出膜状物。肾区有叩痛。
肾综合征出血热
莆田学院附属医院 叶向阳
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人类病毒性出血热 是由多种病毒引起的临床以发热和出血为突出 表现的一组疾病。世界各地冠以“出血热”的疾 病已达十余种。按传播途径的不同，出血热可分 为三大类，即虫媒性出血热(蚊媒介，蜱媒介)、动 物源性出血热(啮齿类传播)和传播途径尚未了解清 楚的出血热。 按肾脏有无损害，出血热可分为有肾损及无肾 损的两大类，1982年世界卫生组织将有肾损的出 血热命名为“肾综合征出血热”(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)，1995年前我 国曾用流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever， EHF)命名。