神经内科入院记录书写模板[1]

入院记录

姓名：×××住院号：000000姓名：出生地：

性别：职业：

年龄：入院日期：2009-08-21，08：09

民族：采史日期：2009-08-21，08：35

婚姻：病史陈述者：关系：

工作单位或住址：电话：

主诉（本次患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间）

现病史（包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料、一般情况等内容。）

既往史（包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史和药物过敏史等）

个人史（记录出生地及居留地、生活习惯及嗜好、职业和工作条件、冶游史）

婚姻史（记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、家庭关系是否和谐等）

月经史（女性患者必须记录，男性患者删除此项内容。月经史记录格式：初潮年龄，行经期日数/月经周期日数，末次月经日期或绝经年龄或绝经日期，并记录经量、

颜色，有无血块、痛经、白带情况等）

生育史（记录成年女性妊娠次数，分娩次数，格式：G0P0，并记录早产数、流产或人流数、死产数，难产及病情等内容）

家族史（包括父母、兄弟、姊妹、配偶和子女的健康情况，有无传染病、遗传病或与患者类似的疾病，如死亡者，应说明死因和日期。对家族遗传性疾病需问明两系Ⅲ

级亲属的健康和疾病情况。）

病史真实性确认：患方签名：与患者关系：

体格检查

T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 Bp: / mmHg

一般情况（发育、营养、神志、体位、面容与表情），皮肤、黏膜，淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝脏、胆囊、

入院记录

姓 名：××× 住院号：000000

肾脏、脾脏、膀胱），肛门直肠，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

神经系统查体

（-）意识：清楚 查体：合作

精神状态：萎靡

语言：

（二）颅神经：

I 嗅觉：左侧：存在 右侧：存在

II 视力：近视力：左侧: 右侧： 视野：

眼底：乳头 ：未窥入 血管： 视网膜： 黄斑：

III ，IV ，VI ：睑下垂：无 眼球位置：居中 同向偏斜：无

眼球运动：

眼球震颤：、

V 、感觉： 颞肌，咀嚼萎缩：

运动： 咀嚼动作：有力 张口时候下颌歪斜：无

角膜反射：直接： 左侧：存在 ；右侧：存在。间接：左：存在 ，右：存在

VII 、运动：眼裂左侧>=< 右侧；鼻唇沟左>=<右 ；口角左高于，等于，低于右

瞳孔 大小 位置 形状 边缘 直接光反射

间接光反射 调节

反射 左侧

0.3厘米 居中 圆形 清楚 灵敏 灵敏 存在 右侧 0.3厘米 居中 圆形 清楚 灵敏 灵敏 存在

入院记录

姓名：×××住院号：000000

辅助检查

2009-08-21 腹部B超（检查的医疗机构名称）结果

初步诊断：1、幽门梗阻

胃癌？

胃多发性溃疡？

2、直肠包块性质待查

医师签名：/

20××年××月××日

书写说明

1、书写资格：在本院注册的执业医师（含本院医师、规培医师、研究生）和进修医师均可书写入院记录。实习医师（含七年制研究生实习医师）不得书写入记录。

2、单击“视图”，选择“页眉和页脚”，修改页眉栏中的“姓名”和“住院号”；然后单击“关闭”退出页眉栏的修改；

3、页脚“第几页共几页”自动生成，书写者不必修改；

4、正文字体：宋体，字号：小四号，行距：24.8磅。

5、黑色内容部分为格式内容，红色内容部分为说明内容。书写时删除红色内容部分的说明内容，输入正确的书写内容。输入内容一律为黑色字体。

6、一般项目：依次输入一般项目内容，输入完毕，调整“出生地”、“职业”、“入院日期”、“采史日期”、“病史陈述者”的位置，保持左边对齐。

7、病史真实性确认部分由患者或家属手工填写并签名，签名者非患者本人时应注明签名者与患者的关系，如“夫妻”、“父子”。

8、医师签名：凡未在本院注册的规培医师、研究生实习医师、试用期医务人员和来我

姓名：×××住院号：000000院进修的执业助理医师书写的入院记录均需本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名（签

名时应签在“/”的左侧。