神经内科入院记录表格

其他：
六、植物神经系统：
皮肤营养：肤色：，毛发：，温度：，水肿：，泌汗：，
褥疮或营养性溃疡：，皮肤划痕试验：，Horner氏征：，
大、小便机能：正常、潴留、失禁、自动膀胱、遗尿，括约肌功能：正常、松弛
辅助检查
（项目：日期：号码：结果）
摘要
初步诊断：
医师签名：
入院诊断：
医师签名：
修正诊断：
医师签名：
确诊日期：
鼻唇沟：（左、右）浅、等深，露齿：（左、右）浅、对称，口角：（左、右）低、对称，
鼓腮：（左、右）松、相等，口哨：能、不能，味觉：
VIII．听：听敏度：左右，Rinne氏试验：左气导>=<鼓导，右气导>=<鼓导，
Weber氏试验：居中、偏（左、右），耳鸣：左右
IX．舌咽、X、迷走：软腭悬雍垂运动：居中、偏（左、右），吞咽：良好、呛食；
轮替试验：左右，跟膝胫试验：左右，回缩试验：左右，
Romberg征：睁眼闭眼
四、感觉
浅感觉：（触觉、痛温觉）
深感觉：（震动觉、关节位置觉）
精细觉：（两点辨别觉、图形觉、重量觉等）
五、反射：（-消失，+迟钝，++活跃，+++亢进）
浅反射：提睾反射：左右，肛门反射：左右腹壁反射：左右，
上
中
下
跖反射：左右,
眼球震颤：瞳孔：左右mm，位置：形状：
光反应：直接：左右，间接：左右，调节反射：左右
V．三叉：感觉（附图见后）角膜反射：左右
咀嚼力：（左、右）减弱、消失、相等，张口：不偏、偏（左、右），
下颌反射：（左右）亢进、正常，肌萎缩：左右
VII．面：眼裂：左>=<右，额纹：（左、右）浅、对称，闭目：（左、右）不紧、紧，
发音：清、鼻音、嘶哑，咽反射：（左、右）迟钝、消失、灵敏
XI．副：耸肩：（左、右）力弱、正常，转颈：（左、右）力弱、正常
XII．舌下：伸舌：居中、偏（左、右），肌力：（左、右）力弱、正常
肌萎缩：舌肌纤动：
三、运动
步态：姿势：畸形：
自主运动：
肌力：
肌张力
肌营养
不自主运动
共济运动：指鼻试验：左右，指指试验：左右，指示试验：左右，
家族史：（有无遗传性疾病史及类似病史）
一般体格检查
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg体重kg，身高cm
病容：体形：发育：营养：
皮肤粘膜
头部形状头围视触叩听
眼耳鼻口齿
颈部抵抗甲状腺淋巴结血管杂音
胸部心脏
肺脏
腹部
脊柱四肢畸形震痛压痛运动限制
皮肤皮下结节血管痣色素沉着
脑膜刺激征Kernig征Brudzinski征
深反射：肱二头肌反射：左右，肱三头肌反射：左右
桡骨膜反射：左右，膝腱反射：左右，
跟腱反射：左右
阵挛：膑阵挛：左右，踝阵挛：左右
病理反射：Hoffmann征：左右，Rossolimo征：左右，掌颏反射：左右，
强握反射：左右，Babingski征：左右，
Oppenheim征：左右，Gordon征：左右，
其他：
神经系统检查
一、高级神经功能
意识：GSC评分：
智能：理解力：记忆：计算力：定向力：判断力：MMSE评分：
语言：构音障碍：
失语：口语表达：听理解：复述：命名：阅读：
书写：失认：失用：
精神状态：
二、颅神经
I．嗅：嗅觉：左右幻嗅：无、有
II．视：视敏度：左右视野（粗测）：
眼底：
III动眼、Ⅳ.滑车、Ⅵ.外展：眼睑下垂：复现：眼球位置：
住院号
姓名
性别
年龄
岁
出生
年
月
日
婚姻状况
职业
出生地
省(市)县
民族
国籍
身份证号
工作单位及地址电话邮编Fra bibliotek户口地址
邮编
入院日期时间
联系人
关系
地址
电话
病历书写日期
病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠
主诉：
现病史：
既往史：（有无急慢性传染病史、心脑血管病史、糖尿病病史、手术外伤史、药物过敏史及类似疾病病史）
个人史：（烟酒嗜好史、婚姻状况及子女健康情况）