静脉输液治疗的循证实践

的实验室研究。
V
临床文章、临床/专业书籍、共识报告、病历报告、统一的指
南、描述性研究、设计良好的质量改进方案、理论基础、评
审机构和专业组织的建议或产品/服务厂商的使用说明。
包括普遍接受的实践标准，但它没有研究基础（如：患者身
份的识别）。也记为“委员会共识”——尽管几乎不用。
法规
具有强执行能力的机构指定的常规和其他准则，如：美国血 库协会（AABB）、医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）等
• Webster等对 755 例内外科病人进行了随机对照 研究，其中 379 例为有临床指征更换导管组 （干预组），376 例为常规更换导管组（对照 组），并以发生静脉炎或渗出为留置失败的标 准
• 结果： 对照组 376 例中有 123 例（33%）因静 脉炎或渗出而拔除导管；干预组 379 例有 143 例（38%）拔除导管，二者之间无统计学差异
价值及实用性，得出确定的结论。 4.应用最佳证据，指导实践，并与临床知
识、经验、患者需求相结合，作出完整 的措施。
二、外周静脉留置针留置时间的循 证实践
• 1.确定问题 外周静脉留置针每3～4天更换一次花 费大,再置管病人的疼痛,建议修改这个 方案 • 留置针留置时间？
2.检索有关文献资料
• Van Donk 等对 316 例病人的随机对照研究发现， 常规 72～96h更换，与仅在有临床指征时更换 留置针相比，静脉炎或堵管发生率没有差异， 没有血流感染
避免使用胶布和缝合线，它们无法有效取代固 定装置系统。(II,法规)
将以粘合剂为基质的固定装置系统用于PICC， 可降低感染和导管移位的风险，且认为比缝线 更安全。(III)
不可使用有弹性或无弹性的卷绷带来保护任何 类型的血管通路装置，因为它们不足以保护血 管通路装置，掩盖并发症的体征和症状，甚至 会破坏血液循环或输液的流动。（V)
3 意义
“我们一直的做法”是不建议持续采取的 消除不必要的传统实践方法 号召临床工作人员使用研究结果运用到临
床工作中，并结合现有的研究结果加以运 用
平均17年的时பைடு நூலகம்将研究转化为实践 临床与研究结合起来
循证实践的步骤
1.确定问题 2.检索有关文献资料 3.严格评价证据的真实性、可靠性、临床
静脉输液不是属于临床某个团体，而是为了 对任何一个参与临床实践工作者负责。
适用于护士（注册护士、实习护士/职业护 士、高级护士）、无执照的辅助护理人员， 放射科/呼吸治疗技师/技术人员、治疗人员、 医护人员。
2.循证证据的分级标准及变化
2016年
Ⅰ级证据占5.8%
•Ⅰ级证据占5.8% •
ⅤⅠ级证据占5.8%
（2）研究的作用
拓展护士的知识 验证和提升实践 提升专业职责 加强基于循证的决策
2.实践标准
建立在严格的循证基础上，采用系统的文献评 价和检索方法，在可能的情况下尽量减少偏倚产生， 由知名专家共同撰写，帮助对特定临床情况作出正 确诊断、治疗决策的系统指导意见。
3.研究、循证实践与实践标准的关系
实践 标准
•
Ⅴ级证据占46%
•Ⅴ级证据占46% •
新增350多条参考文献级证据Ⅰ级证据占5.8%
•
Ⅴ级证据占46%
•
新增350多条参考文献占46%
•新增350多条参考文献 •
新增350多条参考文献Ⅰ级证据占5.8%
•
Ⅴ级证据占46%
•
新增350多条参考
2011年
•••ⅠⅠⅤ级级级证证证据据据占占占36.78%3% .8% •Ⅴ级证据占67%
15.血管通路装置的拔除
目前并未确定最佳留置的时间 若不再没有用血管通路的计划或已有24小时或
更长时间没有使用，应拔除外周静脉短导管。
The End Thank You!
传统定义：在对病人护理做决定时认真使用目前 的最佳证据。
新定义：整合最佳研究证据到临床和病人价值中。
2、特征 （1）最佳研究——具有临床相关性，以病人为
中心，治疗方法有效安全，帮助患者康复，并有 效预防。
（2）临床专业性——能使用临床技能和以往的 经验识别病人的健康状态，干预方法以及期望。
（3）病人价值——独特的偏好，顾虑和期望， 这些需要整合到临床的决策中，更好的服务病人。
• 输液相关花费对照组高于干预组
• 两组静脉炎发生率低：干预组为 4%、对照组 为 3%。
• Catney 等.......
评价证据
• 系统评价：包括定性体统评价和定量系 统评价
• Meta分析：确定有效量、异质性检验、 选择效应模型和统计方法、敏感性分析
• 评分量表：I,IA/P,II~V,法规；
静脉输液治疗的循证实践
广东省静脉治疗专业委员会副主任委员 暨南大学附属第一医院护理部副主任
何金爱主任护师
主要内容
一、 循证实践的概念
二、外周静脉留置针留置时间的循证实践
三、研究、循证实践与«实践标准»的关系 四、2016年INS静脉输液治疗标准及其循证 依据的强度
一 循证实践
1、定义 （Evidence-Based Practice,EBP）
III
一个设计良好的随机对照试验；若干个非随机的设计良好
的临床试验或专注于相同问题的准试验设计的若干研究。
包括2个或更多的设计良好的实验室研究。
接上表
循证依据的 分级强度
证据的描述
IV
设计良好的准试验设计的研究、病例对照研究、群组研究、
相关研究、时间序列研究、描述性和定性研究的系统文献性
综述；叙述性文献综述和心理测量学研究。包括1个设计良好
循证依据的 分级强度
证据的描述
I
随机对照试验或至少3个设计良好的随机对照试验为基础的
荟萃分析、系统文献综述、指南。
IA/P
包括在撰写期间，所掌握到的解剖学、生理学和病理生理 学方面的事实进展。
II
2个设计良好的随机对照试验；2个或更多中心非随机的设
计良好的临床试验或多种前瞻性研究设计的系统文献综述。
2.意识到在妊娠期可能会增加中心血管通路装置 （CVAD）并发症（如感染和血栓症）的风险（IV）
3.有妊娠剧吐反应时肠道喂养的方式优于场外营养。 （III）
4.患者教育
社交媒体
告知患者、看护者、代理人使用社交媒体获 取健康建议和信息及寻求社会支持的好处和挑战。 研究表明其具有一定优势和患者参与度；但同时 也面临挑战，包括安全性、隐私和错误信息的风 险。（Ⅳ）
大多数输液治疗 20-24G的导管（IV） 新生儿、儿童及老年患者 22-24G导管 （V） 当需要快速输液时，如创伤患者，应考虑使用更大规
格的导管（16-20G），或可用于相关的射线显影检查 的有孔导管 （IV）
7.2 血管通路装置的选择（2）
根据进行输血的静脉大小使用20-24G的导管：当需要 快速输血时，建议使用更大规格的导管。
3.专科患者群体
1.特殊群体对象包括：新生儿、儿童、孕妇和老
年患者
新生儿和儿童患者应考虑
识别生理特性对其药物和营养选择的影响；输
液装置的选择（如不含邻苯二甲酸二（2-乙基）
己酯[DEHP]） (V)
.告知新生儿母亲在哺乳期使用药物潜在影响和
风险/好处
(V)
2.妊娠期应考虑：
1.识别怀孕带来的生理变化及其药物剂量和总量限制 以及对胎儿的潜在影响；药理作用、药物相互作用、 副作用、不良反应；参数监测；以及患者对输液治疗 的反应（II）
所有外周、非隧道式、PICC、植入式血管通路装 置以及隧道均应使用无菌敷料，且至少持续到穿 刺部位痊愈。
如果敷料受潮、松动和/或有明显异物，应更换敷 料，至少每5-7天更换一次。
14.使用血管通路装置静脉采血
在经过血管通路装置采血前，停止输液，用不含 防腐剂是0.9%氯化钠（USP）冲管。停止输液和 采样之间，应等待10分钟 （IV）
使用安全设计装置预防针刺伤害。 （法规） 考虑使用自动激活安全设计装置预防针刺伤害(V) 为临床工作者提供安全设计装置使用方法的教育和培训(V， 法规)
7. 血管通路装置的选择
对于连续发泡疗法、胃肠外营养或输液渗透浓度大于 900mOsm/L时，不可使用外周静脉导管。(IV)
选择可以适用于规定的治疗和满足患者需要的最小规 格的外周导管 （V）
INS的使命
1、制定与传播实践标准 2、提供专业发展的机会和教育 3、通过整合研究提高最佳实践 4、为患者提供最佳照护
实践标准制定的目的
1、讨论在临床实践中使用证据的重要性 2、描述制定输液治疗实践标准的方法学
1980 1990 1998 2000 2006 2011 2016
1.《输液护理实践标准》更名为《输 液治疗实践标准》
8.2穿刺部位的选择
儿童患者
避免失败率较高的肘前区域。 对于婴幼儿还可以考虑头皮的静脉，如果尚未
学会走路，也可以用脚部静脉。
避免手/手指及吮吸的拇指/手指. 婴幼儿进行先天性心脏缺陷的治疗后，可能会
减少锁骨下动脉的血流，应尽量避免使用右臂 上的静脉。（V）
9.穿刺部位的准备和导管置入
导管插入的每次尝试都要使用新的无菌血管通路 装置 进行外周穿刺时，尝试次数不超过2次，限制尝 试次数不超过4次（IV）
5. 知情同意
根据地方或州法规以及组织政策，对于侵入性操作和 治疗须获得知情同意。
进行侵入性操作（如：中心血管通路装置[CVAD]的置 入）的临床工作者要促进过程并获得知情同意。
2011版尚未细化到提及侵入性操作的知情同意。
6.危险废弃物和锐器物的安全
工作场所应配有安全设计装置并持续使用，如可以隔离或 消除血源性病原体危害的自带护套的针头。
*对于增强证据强度的支持分析，优先需要足量的循证依据样本量。
4 最佳实践
不同病人、不同药物，外周静脉留置针的留置 时间不同
临床应根据情况密切观察，针对每个病人 决定具体留置时间
如果留置针仍流畅且没有炎症的征象，更 换导管就没有必要
三、研究、循证实践与«实践标准»
1.研究
（1）定义
研究是主动寻求根本性原因与更高可靠性依据，从而 为提高专业的可靠性和稳健性而做的工作。
10. 血管通路装置连接
在每次血管通路装置连接之前用70%酒精、碘 伏或含量大于0.5%氯己定酒精溶液，
采用机械法用力擦拭无针输液接头。 消毒擦拭时间根据无针输液接头的设计和消毒
剂性能来定。*消毒擦拭时间为5~60秒。 如果无针输液接头内有血液残留或残留物。应
该更换无针输液接头：
11.血管通路装置的固定
12.冲管和封管
预冲式冲洗器可降低导管相关血流感染风险， 节省人工配置时间。（IV）
不可将静脉输注溶液的容器作为冲管液的来源
新生儿只能使用不含防腐剂的溶液冲洗，以预 防毒性反应 （V）
不要用无菌水冲洗血管通路装置。
对于不进行间歇式输液的外周短导管，可考虑 每24小时封管一次。（II）
13.血管通路敷料更换
研究
循证 实践
4 «实践标准»的证据评估
高质量的研究
（1）荟萃分析或是系统性文献回顾 （2）高质量的单中心研究
非科研类
（1）质量改进或临床的文章 （2）个案报告或论文 （3）教科书或解剖/生理论文
四、2016年INS静脉输液治疗标 准及其循证依据的强度
• 美国输液护士协会(Infusion Nurse Society， INS)是目前全球输液治疗护理领域的权威组织， 专门制定输液标准、提供专业教育、倡导输液 新技术并研究护理效果，同时也发展和推广了 全球静疗标准的实施。
头皮钢针的使用应该局限于单剂量给药（IV）
识别PICC的风险，包括血栓、中心导管相关血流性 感染等。
对于癌症或危重患者，由于PICC有血栓和感染的风险， 应当谨慎使用。
8.穿刺部位的选择
成年人
选用最可能在规定的全程治疗中都保留的静脉 位置，在前臂部位可增加留置时间，减少留置 期间的疼痛，有助于自我护理，并防止意外脱 落和栓塞。(IV)