重症肺炎的诊断标准及治疗

不同组别的经验性抗菌治疗(3)
第Ⅲ组 除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌 绿脓杆菌 肠杆菌科 （产ESBL，产AMPC菌） 不动杆菌 MRSA
ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000；37263
AP－β－lact + APAM/FQ(CIP)/ATZ
±
糖肽类
关于ATS-HAP指南的评价
果
8.2
20.0
0(1)*
7.4 <0.001
7.0 <0.001
13.1 <0.001 37.3 49.6
26.1
48.9 25.0
4-7d(%)
>7d(%)
* 仅 1例
45.8
结论
1.本评价方法可以准确预测低危险组CAP(1-3组)
的病死率和治疗结果 2.本评价方法可以帮助临床医师对CAP病人是否 住院作出合理决策
Fine MJ, et al. NEJM 1997; 336:243
重症肺炎界定标准
ATS 1993年关于重症社区获得性肺炎(SCAP)的界定
• 3条呼吸参数
呼吸频率>30/min PaO2/FiO2<250 需要机械通气
• 3条X线参数之1条
双肺受累 多叶受累 入院48h肺部病变增加>50%
• 4条循环参数
ATS关于SCAP指标的敏感性和特异性
指标 敏感性% 64 64 41 52 12 15 58 28 38 特异性% 57 65 86 89 89 95 100 92 100 阳性预计值 阴性预计值
呼吸>30/min
PaO2/FiO2<250 双肺受累
22
28 35
90
89 88
多叶受累
收缩压<90mmHg 舒张压<60mmHg 需要机械通气 进行性浸润 脓毒性休克 肾衰
重症HAP诊断标准
•
ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频 率改写需要入住ICU。
• 预计新标准会参照CAP标准
重症VAP诊断标准
主要标准
1. 意识障碍 2. 感染性休克 3. 肾功能损害：尿量 <80ml/4h或原无肾 功能损害者血肌酐 升高 4. PaO2/FiO2或肺顺应性 进 行性下降，或气道阻力 进行性升高而未发现非 感染性因素可以解释 5. X线上肺部浸润48h内扩 大>50% 诊断：1条主要标准或2条次要标准
静脉使用-内酰胺类 （头孢噻肟、头孢曲松）+ 静脉用大环内酯（阿奇霉 素）或静脉氟喹诺酮类
AJRCCM2001；163：1730
入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（2）
病原体
b. 有铜绿假单胞菌感染的危险因素
上述所有细菌+铜绿假单胞菌 静脉用抗假单胞菌-内酰胺 类（头孢吡肟、亚胺培南、 美洛培南、哌拉西林/他唑 巴坦）+抗假单胞选择性菌 的喹诺酮类（环丙沙星）， 或选择性静脉用抗假单胞菌 -内酰胺类（头孢吡肟、亚 胺培南、美洛培南、哌拉西 林/他唑巴坦）+静脉用氨基 糖苷类+静脉用大环内酯类 （阿奇霉素）或静脉用非抗 假单胞菌类氟喹诺酮类
重症肺炎的抗菌治疗
ATS指南:根据危险因素和发病时间HAP分组
成立诊断 有危险因素 无危险因素
轻－中症
重症
重症
轻－中症
早发性
晚发性 早发性
晚发性 第Ⅲ组
晚发性
早发性 早发性 第Ⅰ组
晚发性
第Ⅱ组
不同组别的经验性抗菌治疗(1)
第Ⅰ组 “核心”病原体 √肺链 √MSSA √流感嗜血杆菌 √肠道GNB 大肠 肺克 变形 沙雷 “核心”抗生素 √Ⅱ-CS或非AP-Ⅲ-CS √酶抑制剂复合制剂 √若青霉素过敏： FQs 克林+氨曲南
修改SCAP标准 的敏感性和特异性
标准
1* 2**
*
敏感性
78 82
特异性
94 91
阳性预测值
75 65
阴性预测值
95 96
*标准1：（1）. 3条“最低”标准中2条（收缩压<90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2<250 （ 2）. 2条“主要“标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克） **标准2：（1）. 3条“最低”标准中2条（收缩压<90mmHg，多叶受累，PaO2/FiO2<250 （2）. 3条“主要”标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克，肾囊）
神志改变
脉搏≥125/min
呼吸≥30/min 收缩压<90mmHg 体温<35℃或≥40℃
II_V组：记分(1)
因 素
1.人口学因素
记 分
年龄
男 女 护理之家居住 岁 岁-10 +10
II_V组：记分(2)
因 素 记 分 +30 +20 +10 +10 +10
2.合并症 肿瘤 肝病 充血性心力衰竭 肾脏病 脑血管病 3.体检发现 神志改变 呼吸频率≥30/min 收缩压<90mmHg 体温<35或≥40°C 脉搏>125/min
头孢吡肟和亚胺培南治疗ESBL培养阳性 的院内获得性肺炎（成功率%）
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 í   (  ·    )(12) ° ·Â à  (12)
§  Âú  §Â§  ÂÂÂÂ
绿脓杆菌：世界范围内体外活动 （1997—2000）（Sentry研究）
446
225 1343
9.0
27.1 8.0
486
226 2287
9.3
27.0 5.2
结果
危险性分组与治疗结果
结
门 住 诊 其后住院% 院 住入ICU% 平均住院日 ≤3d(%) 4.3 5.0 4.3 6.0 22.1 44.2wk.baidu.com33.8 5.9 7.0 13.1 41.0 11.4 9.0 5.9 31.1 62.8 17.3 11.0 3.7 23.8 72.6 9.2 <0.001 5.1 I组 II组 III组 16.7 Ⅳ组 Ⅴ组 合计 P值
星一日一次
若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对绿脓杆菌 有良好作用（与环丙沙星相当）
青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏
MRL 2000年耐药性监测(敏感率%)
马斯平(头孢吡肟) CTZ
CIP 93.6 92.1
大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌
99.1 96.5
97.1 90.8
头孢吡肟 头孢他啶 亚胺培南 美国 82 80 86 欧洲 80 79 82 亚太地区 拉丁美洲 83 66 78 88 65 76
环丙沙
阿米卡星 妥布霉素
77
95 92
72
86 76
85
95 90
63
73 65
入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1）
病原体 治 疗 a. 无铜绿假单胞菌感染的危险因素 肺炎链球菌（包括DRSP） 军团菌属 流感嗜血杆菌 肠道G-杆菌 金葡菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 混合感染 肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌
哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更强疗效，而耐药相对少 见，需补充 计算机辅助抗生素处理系统可以有效帮助临床医师
选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应，可
以推荐
HAP的经验性抗菌治疗(1)
Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）
单药治疗
头孢吡肟 (马斯平）、美罗培南、
收缩压<90mmHg或 舒张压<60mmHg，需要加压素>4h 尿量<80ml/4h，或 急性肾衰（肌酐绝对值或其增加值2mg/d，或需要透析）
符合标准即可诊SCAP，并竭力推荐入往ICU
关于1993年SCAP标准的检验与评估
前瞻性研究（巴塞罗那，西班牙） 非重症肺炎 重症肺炎 331 64 例 例
+20 +20 +20 +15 +10
II_V组：记分(3)
因 素 记 分
4.实验室和X线所见
PH<7.35 BUN≥30mg/dl(11mmol/L) Na+<130mmol/L Glu≥250mg/dl(14mmol/L) +30 +20 +10 +10
PaO2<60mmHg
胸腔积液
+10
+10
重症CAP诊断标准
主要标准 1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰
诊断：1条主要标准或2条次要标准
次要标准 1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO2<250 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压<90mmHg 5. 舒张压<60mmHg
AJRCCM 2001; 163: 1770
结果
危险性分组与病死率 ％
组 别 门 No. 诊 % 住 No. 院 % 合 No. 计 %
Ⅰ
Ⅱ(<=70) Ⅲ(31_90)
587
244 72
0
0.4 0
185
233 254
0.5
0.9 1.2
772
477 326
0.1
0.6 0.9
Ⅳ(91_130)
Ⅴ(>130) 合计
40
1 944
12.5
0 0.6
AJRCCM2001；163：1730
治 疗
VAP的初始经验性抗菌治疗(1)
临床类型
早发性．轻中症
常见病原体
肺炎链菌 流感嗜血杆菌 金黄葡萄球菌(MSSA) 肠杆菌科细菌
抗生素
Ⅱ代或非抗假单胸菌Ⅲ代头孢菌素 -内酰胺类+-内酰胺酶抑制剂； “呼吸“喹诺酮类（左氧氟星．加
替沙星．莫西沙星）；
Fiel S.Chest,2001;119:412(s) 病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议 抗菌治疗的合理疗程未明确提供 耐药的地区性资料和新出现的耐药问题未说明
关于ATS-HAP指南的评价
Fiel S.Chest,2001;119:412(s)
近年新药如马斯平(头孢吡肟)、美罗培南、(曲伐沙星)、
重症肺炎界定标准与 抗菌治疗的探讨
利辛县第二人民医院呼吸科
• 肺炎严重性的评估 • 重症肺炎界定标准：检验与新标准制订 • 重症肺炎抗菌治疗探讨
肺炎严重性的评估
Pneumonia Patient Outcomes Research Tearm （PORT) 的队列研究（关于CAP)
Ⅰ组：<50岁，无合并症，体检无下列异常发现
产气肠杆菌
阴沟肠杆菌 费劳地构椽酸杆菌
95.4
92.3 98.4
60.3
64.5 66.2
92.8
87.6 84.6
与1997年比较：敏感率CTZ-产气5.7%，CTZ-枸椽酸6.4%，CIP-阴沟7.0%，其他变化<5%
结论：马斯平(头孢吡肟)对大肠、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括对头孢他啶和环丙 耐药或中介水平的菌株仍保持较高抗菌活性
其他指标的敏感性和特异性
指标
体温>38.3°C 气急
敏感性%
67 95
特异性%
55 56
阳性预测值
22 22
阴性预测值
90 98
神志改变
心率125/min PaO2>44mmHg
55
18 33
82
91 85
37
28 33
90
86 85
胸腔积液
27
87
28
86
Ewig S, et al. AJRCCM 1998; 158:1102
不同组别的经验性抗菌治疗(2)
第Ⅱ组
危险因素
腹部外科，吸入
“核心”病原体
厌氧菌
“核心”抗生素
克林或酶抑制剂 （Amp/sub, Amo/cl) 糖肽类
昏迷，糖尿病， 肾衰，头颅外伤 高剂量激素 长住ICU，激素 长期AB治疗，COPD,结构 性肺病
金葡菌
军团菌 绿脓杆菌
Mac/FQ±RFP 同第Ⅲ组
氨曲南+大环内酯类
VAP的初始经验性抗菌治疗(2)
临床类型
晚发性．重症
常见病原体
铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌(MRSA)
哌拉西林/三唑巴坦
因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶 或亚胺培南单药治疗
HAP的经验性抗菌治疗(2)
Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）
联合治疗
马斯平(头孢吡肟) + 左氧氟沙星或氨曲南， 或阿米卡星，或哌拉西林
美罗培南 + 同上
避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案 因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优 先考虑阿米卡
次要标准
1.过高热（≥ 39 ℃ ）或体温 不升（≤36 ℃ ） 2.Wbc>11x109/L或带状核粒 细胞≥ 0.5x109/L 3. 双肺或多叶病变
4. 收缩压<90mmHg
5. 舒张压<60mmHg 6. 肝功能损害（排除基础肝病 和药物性损害）
（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）
47
78 38
91
86 86
100
40 100
92
87 89
30
96
61
88
SCAP界定标准调整和修改
基线（“最低”）标准 1.呼吸>30/min
2.严重呼衰(PaO2/FiO2<250)
3.双肺受累 4.多叶受叶（>2叶）
5.收缩压<90mmHg
6.舒张压<60mmHg 主要标准 1.需要机械通气 2.对治疗无反应，肺部病灶扩大≥50%（进行性浸润） 3.需要空管加压素>4h（脓毒性休克） 4.血肌酐绝对值或增加值≥2mg/dL，或急性肾衰需要透析