心力衰竭诊断和治疗指南 ppt课件

正确合理应用利尿剂是心衰治疗成功的wk.baidu.com键
剂量不足：液体储留降低ACEI的有效性、增加βblocker的危险性
剂量过大：血容量减少，增加ACEI（及其它血管扩 张剂）的危险，导致低血压，肾脏灌注不足
血管紧张素转换酶抑制剂
ACEI证实是能降低心衰患者死亡率的第一类药物， 也是循证医学证据最多的药物，是治疗心衰的基石 和首选药物。
襻利尿剂(呋噻米)是多数心衰患者首选药物，适用 于有明显液体潴留或伴肾功能受损患者。
呋噻米剂量-效应呈线性关系，剂量不受限制。但一 般小于160mg/d
噻嗪类用于有轻度液体潴留伴高血压且肾功能正常 的心衰患者。
氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量亦无效。 新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，
液体潴留征
颈静脉充盈或怒张 肝颈静脉返流征阳性 肺部啰音 肝脏肿大 胸腔积液 腹水 下肢水肿
短时间内体重增加是液体潴留的可靠指征
心力衰竭治疗效果的评估
NYHA分级 6min步行试验 超声心动图 BNP测定 生活质量评定
慢性HF-REF的治疗
（收缩性心力衰竭的治疗）
一般治疗
去除诱发因素 监测体重 调整生活方式
限钠 限水 营养和饮食 休息和适度运动
心理和精神治疗 氧气治疗
药物治疗
利尿剂 ACEI β受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 ARB 地高辛 伊伐布雷定
利尿剂
有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿 剂(Ⅰ类，C级)。
利尿剂的选择
慢性心衰（稳定性心衰、失代偿性心衰）、急性心 衰
左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭
心力衰竭的分级
美国纽约心脏病协会（NYHA）分级 I级 :活动不受限，日常活动不引起心衰症状； II级:活动轻度受限，日常活动出现心衰症状; III级:活动明显受限，轻于日常活动出现心衰症状; IV级:不能从事任何体力活动，静息状态下有心衰症状.
起始治疗后1～2周内应监测血压、血钾和肾功能， 以后定期复查。如果肌酐增高<30%，为预期反应 ，不需特殊处理，但应加强监测。如果肌酐增高超 过30%，应减量，如仍继续升高则停用。
心力衰竭诊断和治疗指南 ppt课件
心衰患者群日益庞大
四大原因：
高血压人群庞大 心衰的重要危险因素 冠心病人群庞大 心衰患者的重要来源 人口老龄化问题日益严重 心脏病患者存活时间延长
心力衰竭的定义
心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室 充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主 要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）， 以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
斩断这条通路 才是硬道理
心室重构
罪魁祸首
神经内分泌机制的过度激活 （SAS、RAS）
心衰治疗策略的转变
随着人们对心衰发病机制的深入探索，心衰的治疗 策略发生了重大转变
强心 利尿 扩管
强心 利尿 扩管
抑制过度激活 的神经内分泌
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
心力衰竭的分类
LVEF降低的心衰（HF-REF）和LVEF保留的心衰（ HF-PEF）
心衰病人就诊的主要原因
运动耐量降低 液体潴留 因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时发现心功能
不全或心室扩大
慢性心力衰竭患者的临床评估
心衰的常规检查
心脏超声 胸部X线 心电图 实验室检查 生物学标志物
血浆利钠肽 心肌损伤标志物 其它生物学标志物
慢性心力衰竭患者的临床评估
心衰的特殊检查
仅排水不利钠，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更 显著。
利尿剂的应用
小剂量开始，如呋噻米20-40mg/d，并逐渐增量直 至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0Kg。
一旦病情控制(如肺部罗音消失，水肿消退，体重稳 定)，以最小有效剂量长期维持。
维持期间，据液体潴留情况随时调整剂量。 每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整
心脏磁共振 冠状动脉造影 核素心室造影及核素心肌灌注显像 负荷超声心动图 经食管超声心动图 心肌活检
慢性心力衰竭患者的临床评估
心衰程度的判断
NYHA心功能分级 6min步行试验
＜150m 重度心衰 150-450m 中度心衰 ＞450m 轻度心衰
慢性心力衰竭患者的临床评估
判断液体潴留及其严重程度
——（中国心力衰竭诊断和治疗指南2014）
心力衰竭的临床特点
典型症状：运动或休息时 呼吸困难、乏力;
典型体征：心脏扩大、心 动过速、呼吸急促、肺部 罗音、胸腔积液、颈静脉 压力增高、外周水肿、肝 脏肿大;
心脏结构或功能异常的客 观证据：心腔扩大、第三 心音、心脏杂音、超声心 动图异常、脑钠肽水平升 高。
心力衰竭的分期（阶段）
阶段A: 有心衰的高危因素，无心脏结构或功能异常，无 心衰症状和体征;
阶段B:有结构性心脏病但是没有心衰症状和体征; 阶段C:有结构性心脏病并且既往或目前有心衰症状和体
征; 阶段D:终末期心衰,需要特殊的治疗措施的难治性心衰。
慢性心力衰竭患者的临床评估
病史、症状、体征
利尿剂剂量的指标。
在利尿剂治疗的同时适当限制钠盐的摄入量。
利尿剂的不良反应
电解质紊乱：低钾、低镁、低钠血症。 神经内分泌激素的激活：激活内源性神经内分泌系
统，特别是RAAS。因而，利尿剂应与ACEI以及β受 体阻滞剂联合应用。 低血压和氮质血症：过量应用利尿剂可降低血压， 损伤肾功能。 皮疹、听力障碍
心力衰竭的发病机制
心力衰竭发生发展的主线——心室重构
心室重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心 肌结构、功能和组成的变化，包括心肌细胞肥大凋亡 、心肌细胞外基质量和组成的变化，临床表现为心肌 重量、心室容量的增加和心室形态的改变。
心力衰竭的发病机制
心力衰竭是一种进展性疾病
代偿阶段
失代偿阶段
显著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率，此作用 独立于年龄、性别、左室功能及基线状态药物应用 状况。
ACEI的作用机制
通过抑制ACE减少血管紧张素Ⅱ生成而抑制RAAS。 抑制缓激肽的降解，使前列腺素生成增多，发生扩
血管作用。
ACEI的应用方法
小剂量开始，逐渐递增，每隔１～２周剂量加倍， 直至目标剂量。调整到合适剂量后终身维持应用。