急诊科AMI溶栓治疗常规临床诊疗指南
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急诊科AMI溶栓治疗常规临床诊疗指南
【适应症】
1、持续性胸痛超过半小时以上,经休息和含服硝酸甘油症状不能缓解;
2、相邻两个导联或更多导联ST段抬高>0.2mv,同时伴有对应性ST段压低而无宽大Q波出现者;
3、持续心绞痛发作6小时以内者,或者发作超过6小时以上,但患者仍有剧烈胸痛,同时伴有明显的ECG上ST 段抬高,无明显Q波出现者。
4、年龄<70岁;
5、无溶栓及抗凝治疗禁忌症者。
【溶栓治疗的禁忌症】
一、绝对禁忌症:
1、近期内(2周内)有活动性出血(胃肠等消化道溃疡出血、胆道出血、咳血、痔疮出血等患者)。
2、近期内(2周内)做过手术、活检、流产、有外伤史者及不能实施压迫的血管穿刺手术者。
3、近期内(2周内)有心肺复苏(体外心脏按压、心内注射、气管插管)。
4、经药物仍不能控制的高血压,血压仍>24.4/13.3kpa (180/110mmHg)。
5、证实患者有夹层动脉瘤者。
6、有脑血管病(脑膜瘤、有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中包括TIA)病史者。
7、对扩容及升压药物无反应的休克。
8、妊娠、细菌性心内膜炎、二尖瓣病变伴房颤且高度怀疑左心腔内有血栓者。
9、糖尿病合并有视网膜出血性病变者。
10、出血性疾病或有出血倾向者。
11、有明显的肝肾功能障碍及进展性疾病(如恶性肿瘤)。
二、相对禁忌症:
1、血小板<100×109/L(10万/mm3)。
2、患者已服用抗凝药物(如华法令等),但凝血酶原时间延长不超过正常值3s者。
3、体质过度衰弱者。
【治疗方法及步骤】
一、溶栓术前处理常规:
1、描记18导联心电图。
2、检查血常规、血小板计数、出凝血时间、血型、配血。
3、抽取酶学血样,检查GOT、CPK、LDH、CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白。
4、抽血测凝血酶原时间、纤维蛋白原、优球蛋白溶解时
间。
5、建立静脉通道,输入极化液加2~4mg硝酸甘油静滴。
6、口服阿司匹林0.3g、硝苯吡啶10mg、肝素钙7500u 静注。
7、有明显心动过缓、AVB的患者,应准备好临时起搏器。
8、备好起搏器、除颤仪以备应急使用。
9、对冠状动脉腔内溶栓者,术前做碘过敏试验,麻醉药过敏试验及抗生素过敏试验。
二、给药法:
1静脉法:
(1)尿激酶(UK):生理盐水100~150ml+UK100万u 在10~15min内快速注入。注入溶栓剂后密切观察和监测患者心率、节律、ECG变化,随时询问和记录患者胸痛改善程度及变化。半小时后追加首次剂量的1/2,即50万u+生理盐水100~150ml,10min内注入。
(2)链激酶:与尿激酶用量大致相同。
(3)组织型纤溶酶原激活剂(t-PA):以0.75mg/kg,静滴90min或80~120mg加入液体中静滴3h。
2、冠状动脉腔内给药法:在充分术前准备的条件下,生理盐水50ml+UK24万u(或SK25万u)于10min内缓慢注入冠脉内,如果再通应追加一次。
【溶栓治疗后的常规处理】
1、术后立即送入CCU病房,持续心电监护72h。
2、每30min记录全导心电图一次,连续4次后改为每日一次,3天后改为每周一次。
3、心肌酶谱:按患者的患病的第8、10、12、1
4、16、18、20、22、24h测定CK-MB及CPK共9次。
4、观察生命体征变化及穿刺部位的出血、皮肤有无淤血点、有无血尿等。
5、药物治疗:
①术后肝素抗凝5天,一般用肝素800~1000u/h静滴,或用肝素钙7500u,皮下注射,每12h一次。使凝血酶原时间延长为正常对照值的2倍。5天后改为新抗凝治疗或口服华法令治疗3个月,同时服用阿司匹林半年以上。
②术后起每日口服心痛定10mg,4次/日,消心痛10mg,4次/日。维持半年以上。
【冠脉再通的指标】
采用血液灌注分级评判和无创评定。
1、血液灌注的分级(TIMI分级):
0级:无灌注或梗死远端无血流。
Ⅰ级:造影剂部分穿过梗死区,梗死相关血管中充盈不完全。
Ⅱ级:部分灌注,造影剂能充盈整段远端的冠状动脉,
但造影剂进入或清除的速度均较完全正常的动脉缓慢。
Ⅲ级:完全灌注,造影剂充盈/清除速度均正常。
凡达到TIMIⅡ级或Ⅲ级者,可评定为冠脉再通。
2、无创评定指标:
(1)胸痛在溶栓过程中迅速缓解或完全消失。
(2)ECG抬高的ST段迅速回降,下降幅度≥50%。
(3)出现在灌注心律紊乱,在输注溶栓剂的2h之内短暂的加速性自主心律、房室或束支传导阻滞突然消失,甚至室颤,在右冠状动脉闭塞后的再灌注过程中可出现一过性窦性心动过缓,窦房阻滞或低血压状态。
(4)血清CK-MB酶峰值提前在发病的14h内。