等级医院评审

• Quality Control 质量控制——为达到质量要求所采取的 作业技术和活动，通过监视质量形成过程，消除质量环上 所有阶段引起不合格或不满意效果的因素
精品文档
46
精品文档
47
精品文档
48
上
• 大型X线设备检查阳性率50%以上
• CT、MRI检查阳性率60%以上
• 影像诊断与手术后符合精品率文档90%以上
37
4.18.5.1 A
• 科室质量与安全管理小组运用质量管理工具开展 质量与安全管理，体现持续改进
• 质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核
精品文档
38
质量管理工具
• 初级统计管理方法——控制图、因果图、相关图、排列图、 统计分析表、数据分层法、散布图等QC七工具
• 放射剂量计收发、反馈和登记应专人负责
• 应急管理工作应专人负责
精品文档
44
质量管理
quality management
• 是指确定质量方针、目标和职责，并通过
质量体系中的质量策划、质量控制、质量
保证和质量改进来使其实现的所有管理职
能的全部活动
精品文档
45
QA和QC
• Quality Assurance 质量保证——为使服务符合规定的 质量要求，并提供足够的置信度所进行的一切有计划的、 系统的活动。 QA监督做事，致力于按照正确的方法、在 正确的时间做正确的事情。更贴切地说，QA并非“保证 质量”而是“过程管理” 。QA能够前瞻性地从制度上保 障服务的质量，因此，容易获得患者更多的信任
检查随访病例列表，抽查10例随访核实病例
精品文档
35
Q&A
下列哪项是错误的：
• 疑难病例分析与读片会参加人员覆盖全科80%以
上
• 大型X线设备检查阳性率50%以上
• CT、MRI检查阳性率60%以上
• 影像诊断与手术后符合精品率文档90%以上
36
Q&A
下列哪项是错误的：
• 疑难病例分析与读片会参加人员覆盖全科80%以
精品文档
6
Q&A
不符合影像报告时限要求的是:
• 急诊报告30分钟
• 普通门诊X线片2小时
• 特殊X线检查24小时
• CT及MRI 48小时
精品文档
7
Q&A
不符合影像报告时限要求的是:
• 急诊报告30分钟
• 普通门诊X线片2小时
• 特殊X线检查24小时
• CT及MRI 48小时
精品文档
8
Q&A
三级医院影像诊断报告审核医生应是：
精品文档
32
Q&A
科室质量与安全管理小组应由哪些人组成：
• 科主任
• 护士长
• 具备资质的质量控制人员
• 质量管理员
精品文档
33
Q&A
科室质量与安全管理小组应由哪些人组成：
• 科主任
• 护士长
• 具备资质的质量控制人员
• 质量管理员
精品文档
34
4.18.5.1 B
• 开展质量与安全管理工作情况、工作资料和记录 • 大型影像设备检查阳性率统计与分析 • 随访情况，影像诊断与手术后符合率统计与分析
精品文档
18
4.18.4.1 C
• 放射安全管理相关制度与落实措施 • 医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施 • 有放射性废物处理的相关规定并按规定执行
（核医学） • 影像检查室门口设电离辐射警告标志 • 有医学影像科环境评估报告
精品文档
19
4.18.4.1 B
• 放射设备、场所的定期检测报告，并对超过标准 的设备或场所及时处理的完整资料
现场
• 影像科人员佩戴个人放射剂量计
• 放射人员每年体检
精品文档
22
4.18.4.2 B
• 影像检查前医务人员应主动告知辐射对健康的影 响指导受检者防护
• 有新员工放射防护器材及个人防护用品使用方法 培训记录及讲座
• 专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结 果反馈、登记
• 有员工放射剂量监测数据分析，针对超标原因的 改进措施（如有）
• 疑难病例分析与读片会应每天一次
精品文档
42
Q&A
下列哪项是错误的：
• 疑难病例分析与读片会应专人负责
• 安全管理和质量管理工作应专人负责
• 放射剂量计收发、反馈和登记应专人负责
• 应急管理工作应专人负责
精品文档
43
Q&A
下列哪项是错误的：
• 疑难病例分析与读片会应专人负责
• 安全管理和质量管理工作应专人负责
精品文档
40
Q&A
下列哪项是错误的：
• 放射安全检查记录应每季度一次
• 放射人员健康体检应每年一次
• 诊断报告质量检查记录应每月一次
• 疑难病例分析与读片会应每天一次
精品文档
41
Q&A
下列哪项是错误的：
• 放射安全检查记录应每季度一次
• 放射人员健康体检应每年一次
• 诊断报告质量检查记录应每月一次
• 放射废物处理登记和监管记录（核医学） • 专人负责安全管理工作
精品文档
20
4.18.4.1 A
• 常规安全检查记录（至少每季度一次）并根据检 查结果，持续改进安全管理
精品文档
21
4.18.4.2 C
• 机房放射防护器材与个人防护用品完整，保障医 患防护需要
• 对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护 检查
• 运用这些工具，可以从经常变化的医疗过程中，系统地收 集与服务质量有关的各种数据，并用统计方法对数据进行 整理、加工和分析，进而画出各种图表，计算某些数据指 标，从中找出质量变化的规律，实现对质量的控制
精品文档
39
新工具（日本科技联盟1979）
• 关系图法 • 亲和图法 • 系统图法 • 矩阵图法 • PDPC法（过程决策程序图法) • 网络图法 • 流程图法
4
Q&A
影像报告发出的精确时间应予注明： • 所有报告精确到“时” • 所有报告精确到“分” • 普通报告精确到“分” • 急诊报告精确到“分”
精品文档
5
Q&A
影像报告发出的精确时间应予注明： • 所有报告精确到“时” • 所有报告精确到“分” • 普通报告精确到“分” •wenku.baidu.com急诊报告精确到“分”
精品文档
23
Q&A
如何主动向受检者告知辐射对健康的影响：
• 口头告知
• 书面告知
• 网站告知
• 机房门口警示
精品文档
24
Q&A
如何主动向受检者告知辐射对健康的影响：
• 口头告知
• 书面告知
• 网站告知
• 机房门口警示
精品文档
25
4.18.4.2 A
• 员工定期进行放射安全防护培训的证书或资料 • 放射人员放射防护档案与健康档案完整 • 无放射安全（不良）事件
等级医院评审 医学影像组检查方法解读
精品文档
1
4.18.3
• 提供规范的医学影像诊断报告 • 有审核制度 • 有疑难病例分析与读片制度 • 有重点病例随访与反馈制度
精品文档
2
4.18.3.1 C
• 有诊断报告书写规范、审核制度与流程
• 影像报告医师资质符合要求
抽查10份诊断报告，并核实报告医师的资质
以及审核、质量监管支持（工作量考核、阳
性率、诊断符合率等）
精品文档
11
4.18.3.1 A
• 主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价 结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能 力评价内容
精品文档
12
4.18.3.2 C
• 有重点病例随访与反馈制度 • 专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会 • 疑难病例分析与读片会主持人符合规定
• 住院医师以上
• 主治医师以上
• 副主任医师以上
• 主任医师以上
精品文档
9
Q&A
三级医院影像诊断报告审核医生职称应是：
• 住院医师以上
• 主治医师以上
• 副主任医师以上
• 主任医师以上
精品文档
10
4.18.3.1 B
• 每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，
落实改进措施
• PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程
精品文档
16
4.18.3.2 A
• 重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊 断质量 检查定期分析评价记录
• 疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室诊断组 80%人员 检查参会人员签名
精品文档
17
4.18.4
• 有设备定期检测制度 • 有环保制度 • 有受检者及工作人员防护制度 • 遵照实施并有记录
精品文档
13
Q&A
疑难病例分析与读片会主持人应为：
• 住院医师以上
• 主治医师以上
• 副主任医师以上或科主任
• 主任医师以上
精品文档
14
Q&A
疑难病例分析与读片会主持人应为：
• 住院医师以上
• 主治医师以上
• 副主任医师以上或科主任
• 主任医师以上
精品文档
15
4.18.3.2 B
• 重点病例随访与反馈记录 • 疑难病例分析读片会记录和图像资料
• 影像报告时限符合要求
抽查10份诊断报告，核实报告的时限
• 有精确的报告时间
• 诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名
抽查10份诊断报告
精品文档
3
Q&A
影像报告发出的精确时间应予注明： • 所有报告精确到“时” • 所有报告精确到“分” • 普通报告精确到“分” • 急诊报告精确到“分”
精品文档
精品文档
31
4.18.5.1 C
• 科室质量与安全管理小组
主任、护士长、具备资质的质量控制人员
• 科室质量管理员负责质量与安全管理具体工作
• 质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、 质量与安全指标
• 质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规 范、操作常规
• 医疗安全（不良）事件报告
• 医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置 规范和流程
精品文档
26
4.18.4.3 C
• 有放射安全事件应急预案 • 有辐射损伤的具体处置流程和规范 • 各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程
以及本部门、本科室和本人职责 抽查
精品文档
27
4.18.4.3 B
• 有放射安全事件应急预案进行综合演练的记录
精品文档
28
4.18.4.3 A
• 有演练或安全事件的总结分析 • 有整改措施并组织落实
精品文档
29
4.18.5
• 科室质量与安全管理团队
• 质量与安全管理核心制度
• 岗位职责
• 质量安全指标
• 全面质量管理与改进制度
• 按规定开展质控活动并有记录
精品文档
30
质量控制指标
• 甲级片率/优良率
• 废片率
• 设备完好率/开机率
• 大型设备检查阳性率
• 诊断符合率
• 差错、事故、不良事件发生率