高危新生儿管理

高危新生儿管理

高危新生儿：有危急症状的新生儿,有各种潜在高危因素的新生儿。

母亲疾病史：母有糖尿病、感染等；

母孕史：母年龄＞40岁或＜16岁，妊娠高血压等；

分娩史：难产、手术产、急产等；

新生儿：窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染和先天畸形等。

高危新生儿分级管理

一级医院:为无合并症的产妇和新生儿提供服务, 主要任务是及早发现高危妊娠和高危新生儿,并由受过培训的人员为新生儿提供必要的即时处理，高危儿应转至二、三级医院治疗观察；

二级医院：有经过专业培训的妇产科及新生儿科医师，具有一定的抢救技术力量及设备，能为高危新生儿提供特殊护理与治疗，能接受本院出生及邻近地区转诊的高危新生儿抢救与进一步治疗，但NICU不完善，设备有限，重症新生儿可转诊至三级医院；

三级医院：具有设备先进，技术能力强的NICU，能抢救处理各种危重新生儿，能接受一级、二级医院转送来的危重新生儿。

产前监护

一级医疗机构：及时发现高危妊娠并转诊至上级医疗机构；

二级医疗机构：负责对一般高危妊娠及部分严重高危妊娠的围生期处理，必要时请经过专业训练的新生儿科医生一起会诊，共同进行产前准备；

三级医疗机构：负责对严重高危妊娠的产检、监护和处理，由新生儿科医生共同参与高危妊娠病例讨论，商讨最大限度降低对胎儿不良影响的方法及结束分娩的最佳时机。

产时监测

一级医疗机构：受过新生儿窒息复苏培训的医务人员，在接生过程中及时发现高危分娩和高危新生儿，为新生儿提供必要的即时处理，同时通知有转运条件的上级医院，或请上级医院会诊协助新生儿的抢救和转运。

二级医疗机构：由经过专业培训的妇产科医务人员及新生儿科医师，共同参与本院或一级医疗机构的高危妊娠分娩，并对重症新生儿进行抢救。对危重新生儿，应酌情及时上送三级医疗机构。

三级医疗机构：由新生儿专科医师提前进入产房或手术室，做好抢救新生儿的准备工作，并对窒息等危重情况进行处理，必要时送NICU进一步救治。

生后管理

温度管理

产房温度应保持24-26℃ ,早产儿适中温度根据体重不同在32-35℃左右,暖箱相对湿度50%-60%，对早产儿和超低出生体重儿湿度可达70%-90%,不同出生体重新生儿适中温度.

呼吸管理

胎粪吸入综合症防治,呼吸暂停防治,早产儿RDS防治,支气管肺发育不良防治

一般管理

保持呼吸道通畅:呼吸频率的检测;紫绀的观察.

娩出后开始呼吸前，清理呼吸道。

适宜体位：一般取右侧卧位，如仰卧时避免颈部前屈或过度后仰；早产儿仰卧时可在肩下放置软垫，避免颈部弯曲。

避免随意将物品阻挡新生儿口鼻腔或按压其胸部。

呼吸监测:呼吸频率;周期性呼吸;呼吸暂停;

呼吸困难：中枢性呼吸困难;周围性呼吸困难

紫绀的观察

紫绀出现的时间、分布、程度

周围性紫绀;中央性紫绀;心源性紫绀;肺源性紫绀

氧疗：低氧血症时予以吸氧，维持PaO250-70 mmHg或SPO2足月儿90-95%，早产儿85-93%为宜，切忌给早产儿常规吸氧。

监测吸入氧浓度。呼吸支持;机械通气;无创通气CPAP;有创通气常频、高频、NO吸入

胎粪吸入综合症防治:出生婴儿无活力时经气管插管吸引胎粪

对症治疗:氧疗;纠正酸中毒;维持正常循;机械通气;限制液体入量;抗生素;肺表面活性物质;其他：保暖、保证热卡的供给、纠正电解质紊乱

呼吸暂停的防治:加强监护;刺激呼吸;药物治疗：氨茶碱，咖啡因，纳洛酮;持续气道正压呼吸（CPAP）:机械通气;原发病的治疗

早产儿RDS的预防和治疗

肺表面活性物质（PS）：诊断或疑诊RDS者早期给药是治疗成败的关键；

PS剂量：100mg/kg，重症病例剂量可适当增加，如FiO2>40%或平均气道压>8cmH2O可考虑重复给药。

预防用药：胎龄<28周和出生体重<1000g的早产儿，剂量100mg／kg。

支气管肺发育不良（BPD）

无特效治疗，采取综合治疗：

呼吸支持；限制液体量：100-120ml/kg.d；糖皮质激素：严重病例可适当采用，抗感染；营养支持。

营养管理:合理喂养肠内营养;营养支持肠外营养

合理喂养:乳源的选择;母乳：首选

早产儿配方乳。婴儿配方乳。以水解蛋白为氮源的婴儿配方乳。免乳糖配方乳。特殊配方乳。

n营养素推荐量

能量：105-130 kcal/kg.d。部分早产儿需150kcal/kg.d

蛋白质：足月儿2-3g/kg.d，早产儿3-4g/kg.d。蛋白质：热卡=1g：35-43kcal

脂肪：5-7g/kg.d，占总能量的40-50%

碳水化合物：10-14g/kg.d，占总能量的40-50%

喂养时间

正常足月儿生后半小时喂母乳，按需哺乳。无法由母乳时，可予配方乳，每2-3 小时1 次。早产儿体重<1500g 者哺乳间隔时间为1～2 小时，>1500g 则2～3 小时一次。吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养，仍有困难者可用静脉高营养液。

喂养方式:母乳喂养：首选，注意禁忌症;人工喂养;奶瓶：34周以上具有完善吸吮和吞咽能力;管饲：不能经奶瓶喂养者。微量肠道喂养：10-20ml/天

肠道喂养禁忌症

绝对禁忌消化道梗阻,怀疑或确诊NEC者

相对禁忌重度窒息;消化道出血;喂养不耐受观察胃残留量，正常残留量0～2ml/Kg，超过正常应减量或停喂一次。观察腹胀，间断测量腹围，固定测量腹部部位时间，腹围增加1.5cm，应减量或停喂一次。呕吐、腹胀、胃残余量增加，血便或大便隐血，提示NEC，应停止喂养。胃残余量>正常，合并腹胀是监测喂养不耐受的重要指标。

新生儿管饲喂养量及添加速度

肠外营养:适应症：经胃肠道摄入不能达到总热量70%，或预计不能经肠道喂养3天以上。禁忌症：休克、严重水电解质酸碱平衡失调未纠正时；严重感染、严重出血倾向者、严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳；严重肝肾功能不全者慎用非肝病、非肾病氨基酸。

途径

外周静脉：葡萄糖浓度≤12.5%。中心静脉：PICC、脐静脉插管等。输注方式：全合一

（All-in-One）。肠外营养液组成及每日需要量,不同日龄新生儿每天液体需要量

营养素需要量:热卡：60-80kcal/kg.d;氨基酸：生后12-24小时即可应用（肾功能不全者例外），足月儿3g/kg.d，早产儿3.5g/kg.d，氮：非蛋白热卡=1g：100-200kcal;脂肪乳：生后24小时即可应用，总量不超过3g/kg.

基础护理:定期细菌学培养：空气、物表、工作人员手等

高危儿转诊及转运

转诊范围：

一级医疗机构：对高危儿在即时处理同时尽快(24小时内)请上级医院会诊并转诊。

二级医疗机构：对一般高危新生儿监护中，出现危重情况者进行即时处理并尽快(24小时内)转至本院新生儿科或上级医疗机构进一步诊治。

三级医疗机构：对出生时的危重病例在进行即时处理后，立即转入医院新生儿科或NICU进一步诊治；院内或外院的极危重新生儿，必须在有转运条件及新生儿科医师参与下，进行院内、院外转运。

转运指征:早产儿。有心肺问题的新生儿。神经系统异常，难以纠正的酸中毒及糖、电解质紊乱。出生24小时内出现黄疸或／及重度黄疸。有畸形的新生儿。其他：母亲孕期并发症、出血性疾病、严重感染等。

转运要求：提高危重儿的存活率，尽可能降低存活者后遗症发生率。

转运前：讨论转诊计划，准备工作，家属沟通；

转运中：做好监护工作，及时处理突发情况；