运用PDCA法进行病案环节质量控制,加强全程监控管理

运用PDCA法进行病案环节质量控制,加强全程监控管理

为了提高病案书写质质量，建立严密的病案质量全程监控管理系统，实行病案质量自我控质、监督控制和终末控制，运用PDCA法做到逐级负责，把监控结果以质量简报的形式反馈到院级网络和所有科室，并同时在院周会上通报。使病案质量重心从终末质量转移到环节质监控上来。

Abstract：In order to improve the quality of the medical record writing quality, the establishment of strict medical record quality control management system, implementation of the medical record quality self control, supervision and control and terminal control, using the method of PDCA to chase class to be in charge, the monitoring results feedback to the school level network and all the departments to the quality of briefings, and at the same time was reported to be in weekly. The medical record quality center of gravity from the final quality transfer to link quality monitoring.

Key words：PDCA; Medical quality; Self control; Process control; Terminal controlPDCA理论是美国质量管理专家戴明博士于20世纪50年代初提出的质量管理工作循环，又称”戴明环”，最早应用于企业管理，是被管理界公认为有效的管理方法之一。质量管理工作循环PDCA理论是一种包括计划（plan）、实施（do）、检查（chack）、处理（action）四个阶段的全面质量管理的基本方法。近年我院领导将这种管理方法运用到病案的质量管理中，来提高病案的质量。

1计划（PLAN）

年初制定病案質量管理的目标、计划、相关制度、规范、标准和技术文件，体现有章可循、有法可依。

1.1健全院科两级病案质量管理体系医院成立院病案管理委员会，主要职责：制定、修改、补充有关的病案质量管理制度并监督执行；对病案的各个环节的质量工作进行必要的指导。定期对各个科室的病案质量进行考核、评价、反馈、改进。

1.2参照《中华人民共和国侵权责任法》《执业医师法》《医疗事故处理条例》《病历书写规范》《医疗机构病历管理规定》结合医院的实际情况，制定具有较强适用性和可操作性的病案质量管理制度如：住院病历质量评定标准（2012版），电子病历质量管理与奖惩规定，核心制度重点是三级医师查房制度，交接班制度，会诊制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度、术前讨论制度等。

2实施（DO）

2.1规章制度的下达各项制度经医院病案质量管理委员会研究决定后，医务处以文件形式下发到各临床科室，科室主任组织本科室医务人员学习，同时院级

质控员经常到科室指导临床一线人员贯彻执行。计划执行前相关人员培训,每年新进人员，提高新职工对病案书写重要性的认识。把病案书写纳入新职工岗前培训的重点课程。组织有责任心的病案管理委员专家授课，让新职工真学习《医疗事故处理条例》《病历书写规范》和《医疗机构病历管理规定》。并在课程结束时进行专业考试。成绩合格后方可上岗。

2.2严格按照制度的要求执行，在执行过程中如有不同意见，可以在每月的科室质控自查表中提出，供下一循环参考。但先以医院制度为标准。

2.3定期举办培训班熟练掌握病历书写要求。经常实行基本理论、基本技能、基本技术培训及考核以提高大家的质量意识、法律意识和责任意识。牢记病案书写规范标准及时、准确、实事求是。记录病案严格自查自控。使自己书写的病案成为优质。

3检查（CHECK）

在病案质量管理过程中，加强对病案形成的各个环节的质量控制，实施全程质量管理，将质控方式从传统的终末质量控制转移到环节质控上来，重点是在院患者的病案管理，起到预防的作用。

3.1环节质量检查环节加强质量时实控制是提高环节质量的关键。认真落实三级查房制。科室质控小组定期检查在院病案。由科室指定人员进行质量控制，有目标、有重点地检查出院病案质量。做到只有甲级病历才能出科，杜绝丙级病历。院级质控由病案管理委员会及医务处进行，以网上电子病历实时监控为主要方法，对各科住院医师进行监管，对存在问题较多的医师重点关注，发现问题及时反馈，并监督其改正。反馈和交流是确保质量控制有效性的重要环节，通过监督、反馈、及时纠正环节质量中存在的问题，纠正制度执行过程中存在的偏差。同时医务处不定期组织病案委员会老专家、老教授深入各临床科室随机抽查，按照《病历书写规范》和《住院病历质量评定标准》并进行严格评分。对病案的内涵质量进行检查，检查结果及时在全院周会上进行病案质量通报，并按规定扣分，检查结果与科室奖金挂钩。这样可监督时效性，及时准确给出针对性意见，又能发现问题及时反馈到科内组织科室医师学习并纠正。

3.2终末质量检查终末控制加强终末质量控制管理是提高病案质量的保证。病案专家督导小组、病案管理委员会对全院出院病案进行终末质量控制管理。采取先普查后随机抽查的方式进行检查。病案质控检查员对回收的出院病案进行逐一检查，发现明显的缺陷内容（特别是重度缺陷）逐一登记，书写缺陷整改通知单并及时下发给相关及相应医师。建立病案专家督导小组对各出院病案进行抽查，主要抽查疑难危重及四级手术的病案。按照《病历书写规范》和《住院病历质量评定标准》，认真检查，将发现的问题记录下来，以科室为单位，将问题以缺陷整改通知书的形式反馈到病区。医务科质控员每月抽查归档病案，结合电子病历的自动评分分级，每月汇总病历检查结果，以《医疗质量通报》的形式下发各临床科室，分析病历缺陷情况。终末质量控制只能按照规范化标准找出病案的缺陷，提出补漏项和整改意见，发现问题及时反馈给临床，而不能改变病案的内