护理不良事件错误给药RCA分析报告

七例给药错误不良事件根本原因（RCA）分析2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例，其中给药相对不良事件共7例，占21.2%，均无造成后果事件。为了尽可能减少用药失误，现对7例给药错误事件进行RCA分析，为安全、有效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。

一、RCA前的准备

1、成立RCA小组

督导：杨毅华

组长：彭雪金

组员：缪燕灵曹齐凤陈慧郭素云桂辉琼迈进张友根谢福丽王蕾杨燕妮

2、问题定义：2016年上半年7例给药错误不良事件

二、事件资料

1、一般资料（见表1）

2、事件过程资料（见表2）

3、给药事件相关因素资料

三、资料分析

对7例给药不良事件的：药品类型（图1），给药途径进行分类（图2），参与护士层级（图3），工作总年资（图4），该科室工作年资（图5），发生时间段（图6），发放患者错误（图7）给予统计分析。

图1

分析结果示：中药占57.1%，中药外包装欠规范，用法及姓名等标识不够明显，导致外用中药误为口服；护理人员未能严格落实查对制度，无用二种以上有效识别核对方法进行查对，导致发放错误。

图2

分析结果示：口服给药途径占74.1%，护理人员在给药前未严格执行查对制度，未能严格落实床边工作制度，未能监督服药到口。

图3

图4

图5

图3、4、5分析结果：

1、发生不良事件护士主要分布在N1级及N2级护士中。

2、从中可见发生不良事件护士在该科室工作年资在半年以上占57.1%。我院正处在业务发展期，截止6月21日，上半年住院病人数达5191人，比去年同期增加2032人，增长64.32%。今年4月新开疼痛科，原有分增科室（内三病区、骨伤科及外妇病区）床护比平均1：

0.26，护理部从2016年1月至6月共新聘人员48人。在新入职护士人员多且护理人力资源紧缺，住病人数过度饱和的情况下，科室只能完成基本的护理工作，对新入职人员未接触的新业务、新技术的临床带教、培训都存在落实不到位，容易发生不良事件。

3、从护士的工作总年资分布来看，1-5年内的护士占57.1%。在我院新招聘的护士中，面临新的人际关系导致心理压力大，在原工作医院中也形成固有的工作习惯，自我职业感觉良好，安全防范意识也逐渐降低，但工作流程及工作环境的改变也易导致不良事件的发生。

图6

发生在工作日6例，非工作日1例，其中：A 班4，P 班2例，N 班1例。

分析结果：不良事件主要发生在A 班上午时段，操作、治疗一般都会集中在上午进行，工作量大、繁忙，目前各科人力配置存在不足，责任护士负责的病人也多，床边工作制落实不到位，责任心欠缺容易导致不良事件发生。

图7

分析结果：护理人员未能严格落实查对制度，无用二种以上有效识别核对方法进行查对，对有疑问药品未能及时进行交接、追踪导致发放错误或未发放。

五、从给药事件相关因素得出归因分析

1、未有效执行身份识别制度。

2、查对制度落实不到位。

3、未严格落实床位工作制。

4、药袋包装欠规范，标识不明显。

5、发放药物流程欠清晰

六、制订整改措施及执行

七、效果评价

1、护理部每月将各项不良事件分享在护理管理QQ群及白衣天使QQ群，并督促各科室学习掌握各项核心制度，不定期查看，在护理操作时均能严格落实核心制度。

2、不定期到科室询问住院病人均有反馈责任护士加强药品宣教，尤其是用药途径环节重点强调。

3、在新入职护士的三个月试用期、夜班准入临床考核中及平时执行护理操作时，均能采取有效的双向查对方法。

八、附：改进项目

1、科内转床流程

2、发放药物流程

3、药品交接登记本

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药品交接登记本

科室：

日期：年

病区药品交接登记本

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流程：电脑班转抄并签名-责任护士转抄核对签名-交接-电脑班或当值护士核对并签名-运送工签名-患者接收签名备注：药物未及时发放给患者时，电脑班或当值护士下班前要与接班者做好交接并注明原因。

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