社工服务对象建档表

服务对象档案表

建档时间：年月日第一部分：个人基本资料

姓名（户主）性别身份证号

出生年月民族政治面貌

学历职业婚姻状况

工作单位/学校爱好特长

户籍籍贯所操方言

现住住址经济来源

联系方式

电话QQ/邮箱

身体健康状况□健康/良好□疾病史第二部分：家庭资料

居住状况□独居□与子女同住□与丈夫/妻子同住□与亲戚同住□其他家庭组成及关系：

家庭成员

姓名关系年龄教育程度单位月收入备注（年级、身体状况等）

家庭月总收□≤1000 □（1000-1600] □（1600-2500] □（2500-3500] □（3500-6000）□≥6000

自己对家庭经济状况的评估□好□良好□一般□较差□很差工作、经济状况（含分红等）：

房屋状况□自建□廉租房□单位宿舍□商品房（自购）□租房□其他说明（平方数、楼层、出租收入等）：

其他特殊困难说明：

第三部分：建档记录

负责社工备注序号时间地点接触形式（如电

话、家访等）

第四部分：社工评估分析及跟进建议

（评估分析：可写家庭关系、社交网络、精神状况、情绪、需要、长处、潜能等等，建议画家庭图）

督导批注：

社工签名：日期：督导签名：日期：

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