老年人个案记录表

乐山师范学院

政法学院社会工作专业个案工作记录表

、

__曹文谦__辅导个案清单

社区：__县街社区___负责社工：_孔婧煊_请以√表示需要且有记录

服务对象基本资料表

社工：督导：日期：

个案接询表1.基本资料

2．接询资料

工：

督导：日期：

服务需求评估表

工：

督导：日期：

附：需求评估指引

本表用于评估服务对象的需求分类，由于服务对象需求繁多，可能其中选项未能全面概括其需求，未尽之处，自行联系督导处理。本表只提示问题的方向和分类，如需了解问题程度，请自行查阅相关资料及评估表。

个案计划书

社工：日期：

督导：日期：

个案服务接受须知及同意书我同意乐山师范学院政法学院社会工作专业的学生为我提供个案辅导服务。我明白以下条款：

1、我已经明白个案服务所包含的内容，并自愿接受该服务；

2、在服务过程中，社工需要收集我的相关资料，以便为我制定相应的服务方案，我应真实的提供相关资料，也同意相关单位提供有关我的资料。

3、我同意该服务机构在保密的情况下记录我的个人信息，并将服务过程作为内部档案留存；服务过程也会保密，我的所有信息不会被无关的第三方获悉。

4、我明白社工服务以“助人自助”为基本原则，服务效果与我本人的参与度密切相关，在接受服务的同时我仍然负有解决问题的主要及自主责任。

5、我明白社工与我的关系是专业工作关系，非私人及朋友关系。因此在服务过程中应避免经济利益、私人馈赠及情感关系发生。

6、我明白若服务目标已达成，社工会主动与我商讨结束服务。我也有权利随时与社工协商，提出终止服务。

7、我知道如果在服务过程中与社工发生不愉快或被侵犯合法权益，可以向乐山师范学院政法学院的相关人员进行投诉，且会得到及时有效的回应。

本人/监护人签名：签署日期：

个案经费申请表

附件

详细预算及物资清单

案主姓名：曹文谦服务次数：第一次

社工：日期：

督导：日期：

案主姓名：曹文谦服务次数：第二次

社工：日期：

督导：日期：

案主姓名：曹文谦服务次数：第三次

社工：日期：

督导：日期：

案主姓名：曹文谦服务次数：第四次

社工：日期：

督导：日期：

个案服务记录表

案主姓名：曹文谦服务次数：第五次

社工：日期：

督导：日期：

个案服务记录表

案主姓名：曹文谦服务次数：第六次

社工：日期：

督导：日期：

个案财务报告个案名称：曹文谦

个案结案报告

社工：日期：督导：日期：

个案记录表

注：本表格用于每个个案过程中，社工为案主提供的所有服务形式记录。

*联络方法可以是面谈、电话联络等；若面谈则需另行记录；

*接触人士，指为服务对象提供服务过程中所接触的人士，如案主亲属、协调资源过程中接触到的各部门工作人员等。

*内容可包括访谈目的、解决策略、运用技巧、案主特别情况记录、成效以及反思摘要等。

个案结案评估表

个案编号：

1. 你对负责社工的表现满意吗

非常不满意非常好

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. 负责社工对你提供了何种帮助请从下列范围挑选（可选多项）

（）没有提供帮助

（）提供有用资料

（）婚姻关系

（）家庭关系

（）生活适应

（）情绪辅导

（）转介服务

（）管教子女技巧

（）司法矫正/安置帮教（）行为问题

（）学习问题

（）复康工作

（）健康问题

（）人际关系

（）就业辅导

（）经济援助

（）其它 (请注明)

3. 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难

完全不能完全解决

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善

完全没有改善完全解决

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5. 与社工接触时，你对解决你的困难的积极性如何

非常不积极非常积极

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6. 本个案结束之时，你与社工双方同意的目标能否达到

（）能 (原因 : )（）不能 (原因 : ) 7. 其它评语或意见

案主签署：

日期 :

个案跟进服务表

备注：可在个案结束后，1个月后，3个月后，半年后及一年后进行跟进。可以采用电话、家访等形式。—