糖尿病人的麻醉

糖尿病人的麻醉

一、糖尿病诊断标准

修改后的糖尿病诊断标准为：

随机（一天中任意时间）血糖11.1mmol/L(200mg/dl)

空腹（至少禁食8小时）血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)

(原标准：7.8mmol/L(140mg/dl)

糖尿病分型

1型: 胰岛β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏,需额外补充胰岛素。多发生在青少年

2型: 胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗。 常见于老年人，60岁以上发病较为普遍 3型: 特异性糖尿病

4型: 妊娠期糖尿病

新的糖尿病分型与原分型的区别

取消了胰岛素依赖型、非依赖型糖尿病的名称；保留1型和2型糖尿病名称，用1、2代替Ⅰ、Ⅱ；取消了营养不良相关糖尿病；不再把糖耐量异常作为糖尿病的临床类型；少数1型糖尿病无自身免疫破坏胰岛β细胞证据，被称为特发性1型糖尿病； 2型糖尿病可为胰岛素抵抗为主，也可为胰岛素分泌缺乏为主

糖尿病的一般病理生理特点

以高血糖为主要共同标志，晚期可出现广泛的微循环及大血管病变，导致双目失明、肾功能损害、肢端坏死、心脑血管病变等。

因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞组织对胰岛素敏感性降低（胰岛素抵抗 IR）引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列紊乱。

二、糖尿病人的麻醉手术风险

围手术期死亡率较非糖尿病病人增高5倍

麻醉风险与重要器官的病变程度关系密切

糖尿病人的麻醉手术风险

重要器官的病理改变是糖尿病人麻醉的主要危险因素

麻醉和手术可加重病情。病情严重或术前控制不满意的病人，可能发生糖尿病性酮症酸中毒、循环衰竭，甚至死亡。

糖尿病人围术期心血管的危险因素,主要来自于三方面：

与糖尿病有关的心血管病变

应激反应对心血管功能的扰乱

麻醉方法和麻醉药物对循环的抑制

与糖尿病有关的心血管病变

糖尿病所致的心血管疾病

冠心病

糖尿病性心脏病

高血压

心律失常

糖尿病心脏病的特点

1. 静息心率一般 > 90次／min, 心脏自主神经病变

2. 表现为隐性冠心病或无痛性心肌梗死

3．常并发心肌梗死

4．易发生室性心律不齐，甚至室颤

5．自主神经功能异常，对缺氧的通气反应下降，加上麻醉药物对中枢神经系统的抑制，围手术期发生心脏骤停的危险性大为增加。

与糖尿病有关的心血管病变

应激反应对心血管功能的扰乱

手术创伤可引起机体应激反应，而使血糖增高。急症、重要器官、失血量多、生理功能干扰剧烈的手术更甚一般中、小手术血糖升高

20mg/dl左右，大手术血糖升高60～80mg/dl。精神紧张、疼痛、出血、缺氧及二氧化碳蓄积等加重应激反应，带来一系列的心血管扰乱。

麻醉方法和麻醉药物对循环的抑制

全麻降低红细胞膜胰岛素受体的亲和力,对葡萄糖的利用能力下降，加重2型糖尿病病人的胰岛素抵抗，术中血糖升高

椎管内麻醉使交感-肾上腺系统受抑制，应激反应降低，对血糖影响小.交感神经阻滞范围大于感觉神经2～6个节段。机体将依靠减压反射维持血压。如果心交感神经同时被阻滞，心率减慢，血压不易维持

三、糖尿病人的术前准备

目的

纠正代谢异常，尽量恢复血糖、尿糖、水 电解质正常或接近正常 防止或积极治疗酮症酸中毒

积极治疗重要脏器并发症，改善其功能状态

增加糖原储备

糖尿病病人术前血糖控制

宜用正规胰岛素

口服降糖药的病人应于术前1-2天改用正规胰岛素

接受小手术的病人可继续原治疗方案；

对于术前使用长效或中效胰岛素的病人，于术前1～3天改用正规胰

岛素

术前血糖一般不要求控制到完全正常水平

择期手术病人术前空腹血糖应控制在150mg／dl以下，不应超过

200mg／dl，或餐后血糖不超过250mg／dl；

尿糖检查为阴性，24小时尿糖在0.5g／dl以下；

尿酮体阴性。

四、术中胰岛素的应用

术中是否使用胰岛素，根据病情有两种方案可供选择：

1．不用胰岛素，也不输葡萄糖，仅用复方林格液 或生理盐水或血制品。

2．使用胰岛素，目前主张用GIK方案，静脉输注

G：葡萄糖 I：正规胰岛素 K：氯化钾

使用GIK方案的理由

①术中如不能用葡萄糖代谢提供能量，导致脂肪、蛋白质分解供能，使血中游离脂肪酸增加，易致酮症酸中毒；

②胰岛素持续输注既安全又容易调整剂量；

③葡萄糖被利用时细胞外钾向细胞内移动，需补钾

GIK方案的配方

5%GS500ml+RI+KCl10mmol/L（0.75g）。每小时输入100ml。RI用量按每2～4g葡萄糖给RI1U的比例加入。

根据血糖监测结果调整胰岛素用量。

BG < 8mmol/L，5%GS500ml+RI4U；

BG在8～11mmol/L，5%GS500ml+RI8U；

BG > 11mmol/L， 5%GS500ml+RI12U；

FBG > 14mmol/L，NS+RI+KCl，血糖控制到前述水平再改用GIK液

Peter ：外科手术中胰岛素用量

正常体重病人每克葡萄糖予胰岛素0.25～ 0.40U（5%GS500ml+RI5～10U）

肥胖、肝脏疾病、类固醇治疗、败血症的病人每克葡萄糖予胰岛素0.40～0.80U（5%GS500ml+RI10～20U）

心肺转流手术病人每克葡萄糖予胰岛素0.80～1.2U

（5%GS500ml+RI20～30U）

控制血糖与围术期死亡率密切相关

一项对2000例冠脉搭桥病人死亡率的前瞻随机临床研究表明，血糖控制与围术期死亡率密切相关。术后2天内血糖<150mg/dl的死亡率为

1.4%，若血糖>250mg/dl则上升到8.6%.

--Furnary AP, et al:Ann Thorac Surg 1999; 67: 352-60.