急诊检伤标准及流程.

• (2)迅速而安全地使伤员离开 现场。搬运过程中，要保持 呼吸道通畅和适当的体位。 (3)心搏和呼吸骤停时，立即 进行心肺复苏。 (4)开放性气胸应用大块敷料 密封胸壁创口
急诊检伤标准及流程
何为急诊检伤
• 急诊检伤是指病患到达急诊后，
由急诊资深护理人员依其病情， 使用标准方式快速评估及将病
人分级的过程.
急诊实施检伤分级的目的
• 1、快速辨识病人是否有紧急或危 及生命的情况 • 2、评估或决定目前病况的严重度 和分级。 • 3、指引病人至适当的医疗区 • 4、病人待诊时仍依分级持续评估 病人
• 3、循环情况 • 检查桡、股、颈动脉搏动。检查甲 床毛细血管再灌注时间(正常为2秒 钟）以及有无活动性大出血。
• 4、神经系统功能
• 检查意识状态、瞳孔大小及对光反 射、有无肢体运动功能障碍或异常、 昏迷程度评分。
• 5、充分暴露检查 • 根据现场具体情况，短暂解 开或脱去伤病员脱衣服充分 暴露身体各部进行望触叩听 等检查，以便发现危及生命 或正在发展为危及生命的严 重损伤。
三、现场检伤后的分类
• 根据检伤结果，通常可将伤病者分 成四类，并分别标示不同的醒目颜 色并按先后予以处置。按国际惯例， 一般可将伤病者分为危重症患者标 红色，应优先处置、转运。重症患 者标黄色标，次优先处置、转运。 轻症患者标绿色标，可延期处置、 转运。濒死或死亡者标黑色标可暂 不做处置。
• 危重患者，有危生命的严重 损伤，如窒息、活动性大出 血休克、开放性气胸，内脏 溢出或大于体表面积30%50%的Ⅲ度和Ⅱ度烧、烫伤 等。经适当的紧急医疗处置 能够获救，应立即标示红标。
• “简明检伤分类法” • 此法可快捷地将伤员分类，最 适于初步检伤。通常分四步： • 1、行动能力检查 • 对行动自如的患者先引导到轻 伤接收站，暂不进行处理，不 需要医护人员立即进行治疗。
• 2.呼吸检查 • 对不能行走的患者进行呼吸检查 之前须打开气道(注意保护颈椎， 可采用提颌法或改良推颌法，尽 量不让头部后仰)。 • 检查呼吸须采用“一听、二看、 三感觉”的标准方法。无呼吸的 患者标示黑标，暂不处理。
严重
过度的呼吸工作而产生疲惫现象，<90% 发绀，只能说单字或不能说话， 上呼吸道阻塞，嗜睡或混乱
1
中度
轻度
2 呼吸工作增加，使用呼吸辅助肌，<92% 只能使用片语或短句，明显或恶 化的喘鸣呼吸声，但呼吸道反射 功能仍存在 呼吸困难，心跳过速，在走动时 92%-94% 3 有呼吸急促现象，没有明显的呼 吸工作的增加，有喘鸣音但没有 任何呼吸道阻塞情形
医院采用检伤分类的好处：
• 1、采用标准化的检伤系统可 以改善资料收集 • 2、正确的描述急诊病患之类 型 • 3、协助完成各项检测系统 • 4、比较病患之间的严重度 • 5、支持临床研究等
大批外伤现场检伤分类
• 现场检伤、分类的目的是合理 利用事件现场有限的医疗救援人 力、物力，对大量伤病者进行及 时有效的检查、处置，挽救尽可 能多的生命，在大限度减轻伤残 程度，以及安全、迅速将全部患 者转运到有条件进一步治疗烦人 医院。
第四级（次紧急）
定义 安全候诊时 病患常见表现 间 60分钟 有心悸病史或心悸 病情可能是慢 已缓解 性疾病的急性 局部蜂窝性组织炎 发作或某些疾 病之合并症相 泌尿道症状 关，需要在1急性咳嗽，生命体 2小时作处理， 征正常 以求恢复避免 周边中度疼痛（4-7） 恶化 等
第五级（非紧急）
安全候诊时 间 120分钟 病患常见表 现 慢性咳嗽， 生命体征正 常 转诊 换药 局部红疹等 定义
• 6、检伤时应选择合适的检查方式， 尽量减少翻动伤病者的次数，避 免造成“二次损伤”（如脊柱损 伤后不正确翻身造成医源性脊髓 损伤）。
• 检伤不是目的，不必在现场强求 彻底完成，如检伤与抢救发生冲 突时，应以抢救为先。
• 7、检伤中应重视检查那些“不声 不响”、反应迟钝的伤病患者，因 其多为真正的危重患者。
制定五级急诊检伤分级的原因
• 1、世界趋势 • 2、改善病人照顾 • 3、发展标准化评估，提升检 伤过程的一致性及信、效度。
急诊检伤五级的划分
以生命征象为基础，主诉为导向， 结合生理状况，使用首要/次要调节变 数决定病患检伤级数。针对各级病患 规范相对安全等候时间。 第一级 复生急救 第二级 危及 第三级 紧急 第四级 次紧急 第五级 非紧急
一、现场检伤分类注意事项
• 1、最先到达现场的医护人员应尽 快进行检伤、分类，并具有一定 创伤救治经验的高年资医生最后 确定检伤结果。 • 2、检伤人员须时刻关注全体病员， 而不是仅检查、救治某个危重伤 病员，应处理好个体与整体、局 部与全局的关系。
• 3、伤情检查应认真、迅速，方法简 单、易行。 • 4、现场检伤、分类的主要目的是救 命，重点不是受伤种类和机制，而 是创伤危机生命的严重程度和致命 性合并症。 • 5、对危重伤病患者需要在不同的时 段，由初检人员反复检查、记录并 对比前后检查结果。
• (2)在搬运伤员时，动作要轻巧、 敏捷、协调。
• (3)对于转运路途较远的伤员， 需要寻找合适的轻便且振动较 小的交通工具
• (4)途中应严密观察病情变化， 必要时进行急救处理。
4、复合伤员急救现场救护原则
• (1)准确判断伤情。不但应迅速 明确损伤部位，还应确定其损 伤是否直接危及患者的生命， 是否需优先处理。 其救护顺序一般为心胸部外伤-腹部外伤--颅脑损伤--四肢、脊 柱损伤等。
2、救护区标志的设置
• 可用彩旗显示救护区位置的 方法，对于混乱的救援现场 意义非常重要，其目的是便 于准确地救护和转运伤员。 不同类别的救护区插不同色 彩旗。
• 致命伤(黑色) • 危重伤(红色) 中重伤(黄色) • 轻伤(绿色)
3、伤员转送
•
紧急情况发生时，发生人员 死亡和受伤难以避免。及时运 送伤员到医疗技术条件较好的 医院可减少伤亡。要切记： (1)搬运伤员时要根据具体情况 选择合适的搬运方法和搬运工 具。
• 存在自主呼吸，但呼吸次数每分 钟超过30次或少于6次者标示红 标，属于危重患者，需优先处理。 每分钟呼吸6-30次者可开始第三 步检伤----血液循环状况检查。 • 3、循环检查 • 患者血液循环的迅速检查可以简 单通过触及桡动脉搏动和观察甲 床毛细血管复充盈时间来完成。
• 4、意识状态检查 • 判断伤病者的意识状态前，应先检查 其是否有头部外伤，然后简单询问并 命令其做诸如张口、睁眼、抬手等动 作。不能正确回答问题、进行指令动 作多为危重患者，应标示红标并予以 优先处理。能回答问题进行指令动作 者可初步列为轻症患者，标示绿标， 暂不予处理，但需警惕其虽轻伤但隐 藏内脏的严重损伤或逐渐发展为重伤 的可能性。
疼痛部位
中枢 周边
急诊检伤分 级 2
3 3 4 4
中度（4-7）
中枢 周边
轻度（0-3）
中枢
周边
5
Leabharlann Baidu
6、受伤机制 • 1.因高危险性受伤机制引 起的创伤直接判定为检伤 2级 • 2.低危险性受伤机制需和 其他判定条件一起评估
检伤过程
• 第一眼立即视诊 • ↓ • 生命体征（感染管控） • ↓ • 病患主诉 • 使用首要条件变数 • 生理评估-疼痛评估 • ↓ • 次要调节变数 • ↓ • 决定检伤分级 • ↓ • 再次评估
2、血行动力
血行动力状态 休克 血行动力循环不足：未出 现休克征象，但血流灌流 处于边缘状态或生命体征 异常 病人生命体征正常或正常 边缘，特别是以平常的正 常值不同 生命体征正常 急诊检伤分级 1 2
3
4&5
3、意识程度
意识程度状态 无意识=无法保持呼 吸，对疼痛或大声叫 唤出现无意识的反应 动作 GCS昏迷指 数 3-8 急诊检伤分级 1
定义 潜在性危急 生命肢体及 器官功能状 况，需快速 控制及处理
严重中枢性疼痛（8-10）
GCS（10-13） 急性或突然视觉改变等
第三级（紧急）
安全候诊时 病患常见表现 间
定义 病情可能持 续恶化需要 急诊处置， 病人可能伴 随明显不适 的症状影响 日常活动
30分钟
心因性疼痛已缓解/有 典型心因性病史 咖啡色呕吐物或黑便 高血压（收缩压>200 或舒张压>110）没有 任何症状 中度中枢性疼痛（47） 抽搐后意识已恢复等
二、选择最适当之主诉
• 急诊检伤分为非外伤和外伤两 大类 • 1、非外伤系统分为14大类，共 132个主诉。 • 2、外伤系统分为15大类，共47 个主诉。
三、使用调节变数
• 1、 呼吸窘迫 • 2、血行动力 • 3、意识程度 • 4、体温 • 5、疼痛程度 • 6、受伤机制
1、呼吸窘迫
等级 病人描述 血氧浓度 急诊检伤 级数
第一级（复生急救）
安全候诊时间 立即 病患常见表现 心跳停止 休克 严重呼吸困难 意识状态改变 GCS≦9 持续抽搐 到院前死亡等 定义
病情危急， 生命或肢 体需要立 即处理
第二级（危急）
安全候诊 时间 10分钟 病患常见表现
心因性心绞痛 急性明显吐血现象 收缩压>200或舒张压 >110伴随呼吸困难症状
• 8、双侧对比是检查伤病患者的简 单有效方法之一。如在检查中发现 双侧肢体出现感觉、运动、颜色或 形态不一致，应高度怀疑有损伤存 在的可能。
二、现场早期检伤方法 • 目前现场群体性检伤通 常采用“五步检伤法”和 “简明检伤分类法”，前 者强调检查内容，后者将 检伤与分类一步完成。
• “五步检伤法”的内容 • 1、气道检查 • 首先判定呼吸道是否通畅、有无舌后 坠、口咽气管异物梗阻或颜面部及下 颌骨折，并采取相应保持气道通畅。 • 2、呼吸情况 • 观察是否有自主呼吸、呼吸频率、呼 吸深浅或胸廓起伏程度、双侧呼吸运 动对称性、双侧呼吸音比较以及患者 口唇颜色等。
意识改变=问话时不 适当的语言表达，行 为异常
正常
9-13
2
14-15
3
4、体温
发烧>38度 急诊检伤分级
免疫功能不全
看起来有败血性休 克 看起来有病容 看起来无病容
2
2 3 4
体温绝对值（检伤第一级）>41度或<32度
5、疼痛严重度
• 疼痛量表（使用十分量表），分中枢和周边
疼痛程度
严重（8-10）
病情为非紧 急状况，需 做一些鉴别 性的诊断或 转介门诊以 避免后续之 恶化
急诊检伤级数的判断程序： • 1、快速视诊/测量生命体征。
• 2、根据病患情形选择最适 当之主诉。
• 3、使用首要/次要调节变数 来决定病患之急迫度。
一、快速视诊/测量生命体征
• 1、所有出现心肺死亡或危重呼吸窘迫、 休克或无意识的病人，到达检伤现场 应立即送人急救室-检伤记录可稍后记 录。 • 2、明显不稳定的病患，如中度呼吸窘 迫、血行动力不佳或意识改变应送至 治疗区，并在床边完成检伤。 • 3、明显稳定的病人应在检伤区完成检 伤。
1、类别程度标志伤情
• Ⅰ度 • 危重伤 （ 红色 ） 严重头部伤、大出血、昏迷、 各类休克、严重挤压伤、内脏 伤、张力性气胸、颌面部伤、 颈部伤、呼吸道烧伤、大面积 烧伤(30%以上)
• Ⅱ度 中重伤（黄色） 胸部 伤、开放性骨折、小面积烧伤 (30%以下)、长骨闭合性骨折 Ⅲ度 轻伤 （绿色） 无昏迷、 休克的头颅损伤和软组织伤 致命伤（黑色） 按有关规 定对死者进行处理