肝硬化门静脉高压静脉曲张出血防治指南

GOV病程：GOV 可见于约50%的肝硬化患者， 与肝病严重程度密切相关， 约 40%的 Child-PughA 级和85%的C 级患者发生静脉曲张。孤立胃静脉曲张发生率 为 33． 0% ～ 72． 4%， 2 年出血发生率约25%。
推荐意见3: 初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在 GOV 及其严重 程度( B， 1) 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2 年检查1 次胃镜( C， 1) ， 有轻度 静脉曲张每年检查1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者0． 5 ～ 1 年检查1 次胃镜( C， 1)
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血 防治指南（2015版）解读
柳州市中医医院
概述
◦ 门脉高压症是指各种原因导致门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最
常见的病因是各种原因导致的肝硬化。 ◦ 门脉高压症的基本病理生理特点是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静
脉及其属支血管内静脉压升高伴侧支循环形成；主要病变为腹水、食管胃底静脉曲 张（GOV）、食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）和肝性脑病等， ◦ 其中EVB是最常见的消化系统急症之一，病死率高。
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基本概念
GOV分型与分级
指南推荐我国的分型方法为 LDＲf 分型，LDＲf 是具体描述静脉曲张在消化管道内 所在位置( location， L) 、直径( diameter， D)、 与危险因素( riskfactor， Ｒf ) 的分型记录方法， 统一表示方法为: LXxD0.3-5 Ｒf0, 1, 2。
基本概念
G O V 分 型 与 分 级
基本概念
LXx DX ＲX(不确定)
基本概念
LXx DX ＲX(不确定)
（一） GOV发病机制
2 Part 食管胃静
脉曲张
（二） GOV病程 （三） GOV危险因素评估
GOV发病机制和病程
主要发病机制：门静脉高压。门静脉压力的增加， 一方面是因为 门静脉阻力( 肝内及侧支循环) 增加， 另一方面为血容量增加所致
GOV 也可按静脉曲张形态 是否有红色征及出血危险程度简分为轻、中、重 3 度： ( 1 ) 轻度( G1) : GOV 呈直线形或略有迂曲， 无红色征; ( 2) 中度( G2) : GOV 呈直 线形或略有迂曲， 有红色征或GOV 呈蛇形迂曲隆起但无红色征; ( 3) 重度 ( G3) :GOV 呈蛇形迂曲隆起且有红色征或 GOV 呈串珠状 结节状或瘤状( 不论是否 有红色征)。
药物治疗----血容量的恢复
保持至少两条静脉通路以便快速补液输血，根据出血程度确定血容量和液体性质
（对肝硬化患者恢复血容量要适当，过度输血或补液可能导致继续或重新出血，避免仅用盐溶液补足 液体从而加重或加速腹水或其他部位液体蓄积，必要时应及时补充血浆和血小板）
有效血容量恢复指征
收缩压90-120mmHg 1
抑
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内镜治疗
在药物治疗同时，联合内镜治疗可提高止血成功率，降低近期再出血率。
EVL 治疗: 适应证: 急性 EVB; 外科手术等其他方 法治疗后食管静脉曲张再发急性出血; 既往有 VB 史。LDＲf 分型 D1.0-D2. 0 曲张静脉适用，当 曲张静脉直径 ＞ 2. 0 cm， 内镜套扎治疗后近期 再发大出血风险增加 。首次套扎间隔2 ～ 4 周可 行第2 次套扎或硬化剂注射治疗， 直至静脉曲张 消失或基本消失 。
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EVB一级预防
中-重度食管静脉曲张
药物预防：普萘洛尔、纳多洛尔、 卡维地洛（推荐）；硝酸酯类、 ACEI/ARB及螺内酯（不推荐） 内镜预防：推荐EVL,不推荐EIS。 内镜+药物预防药：物不推荐。 门-体分、断流术预防：不推荐。
推荐7: 中重度食管静脉曲张 出血风险较大者( ChildPugh B C 级或红色征阳性) ， 推荐使用非选择性 受体 阻滞剂或 EVL 预防首次静脉曲张出血。 出血风险不大 者， 首选非选择性 受体阻滞剂， 对非选择性 受体阻滞 剂有禁忌症 不耐受或依从性差者可选 EVL。 推荐8: 普萘洛尔起始剂量为 10 mg /次，2 次/d， 可 渐增至最大耐受剂量; 卡维地洛起始剂量为6.25 mg / 次， 1 次/d， 如耐受可于 1 周后增至12.5 mg /次， 1 次/d; 纳多洛尔起始剂量20 mg， 1 次/d， 渐增至 最大耐受剂量， 应长期使用 应答达标的标准: HVPG 12 mmHg 以下或较基线水平下降10% 应用普萘洛尔 或纳多洛尔的患者， 若不能检测 HVPG 应答， 则应使 静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50 ～ 60 次/min( A， 1)。 推荐9：不推荐硝酸酯类药物或与非选择性β受体阻滞剂 联用用于一级预防；不推荐ACEI/ARB及螺内酯用于一 级预防。 推荐10：不推荐内镜下硬化剂用于一级预防；不推荐外 科手术、TIPS术作为一级预防；不推荐EVL联合非选择 性β受体阻滞剂用于一级预防。
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TIPS手术示意图
中年男性，乙肝肝硬化失代偿期，反复EVB出血，多次行胃镜下EIS+ESVD术， 后行挽救性TIPS术后，出血停止，随访三年未再发出血
内科处理流程
5 Part EVB的
二级预防
（一） EVB二级预防的目的、 时机及再出血风险评估
（二） EVB二级预防方法
EVB二级预防
血管加压素、垂体后叶素等，不良反应较多。 特利加压素可降低奇静脉及侧枝循环血流量，有效控制急性静 脉曲张出血；用法：特利加压素 1mg，q4h，静推或静滴；维 持治疗量：1mg q12h。
2
生长抑素及其 类似物
生长抑素、奥曲肽、伐普肽等，该类药物可减少门静脉及侧枝血管 的血流量，降低门静脉压力，以达到控制出血的目的。用法: 十四 肽生长抑素 250～500 ug /h， 奥曲肽25～50 ug /h， 持续静 脉点滴， 一般使用3～5d。伐普肽最初50ug /h 静脉推注， 然后 50 ug /h 输注。
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药物治疗-----抗生素及PPI的应用
活动性出血时常存在胃粘膜和食管粘膜炎症水肿，因此20%左右肝硬化急性
抗
静脉曲张出血患者48h内发生细菌感染；早期出血及病死率与未能控制的细
生
菌感染有关。因此，应短期使用抗生素，首选头孢三代类，若过敏，可选用
素
喹诺酮类抗生素，一般疗程5-7d。
推荐14：抗生素可降低EVB再出血率及出血相关病死率，作为肝硬化急性
B
B 级或小于14 分的 C 级患者， 在行最初的内镜或药物止血后
72 h( 最好 24 h内) 可考虑行 TIPS 治疗( C， 2)。
外科手术
C
推荐意见19：Child-PughA/B级患者，药物或内镜治疗失败者， 早期性外科手术仍是控制急性GOV出血的有效方法。
推荐意见20：麻醉插管及ICU可提高急诊内镜治疗EVB的效果和安全性。
EIS 治疗: 适应证同 EVL 治疗。对于不适合 EVL 治疗的食管静脉曲张者， 可考虑应用 EIS。 疗程: 第 1 次 EIS 后， 间隔 1 ～ 2 周行第 2 3 次EIS， 直至静脉曲张消失或基本。
内镜治疗
内镜下组织黏合剂治疗 ：适应证: 胃静脉曲张， 急诊可用于所有消化道静脉曲张出血， 在食管静脉 曲张宜小剂量使用 。一般注射 1 次， 最好一次将曲 张静脉闭塞， 在曲张静脉栓堵效果不满意时可重复 治疗，1 ～ 3 个月复查胃镜， 可重复治疗直至胃静 脉闭塞。
有效血容量恢复指征
2
脉搏＜100次/min
有效血容量恢复指征
3
尿量＞17ml/h
4
有效血容量恢复指征
临床表现为神志清楚/好
转，无明显脱水貌
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药物治疗-------早期降低门静脉压力药物的应用
推荐13：急性EVB，生长抑素及其类似物、特利加压素均作为一线推荐治疗方 法，疗程3-5d。
1
血管加压素及 类似物
3 Part EVB的一
级预防
（一） 无食管静脉曲张 （二） 轻度食管静脉曲张 （三） 中重度食管静脉曲张 （四） 胃静脉曲张
EVB一级预防
（1）无食管 静脉曲张
推荐5：不推荐无食管静脉 曲张者应用非选择性β受体 阻滞剂
（2） 轻度食管 静脉曲张
推荐6：轻度食管静脉曲张若 Child-PughB、C级或RC阳性， 推荐使用非选择性β受体阻滞剂。 出血风险不大时，不推荐使用。 轻度曲张者未应用药物，则定 期复查胃镜
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GOV风险评估
◦ GOV 出血危险因素包括: 食管胃静脉曲张程度、红色征及 Child-Pugh。 ◦ HVPG 是行风险评估的有效方法。 ◦ 推荐意见 4: 有条件的医院可行 HVPG 检测，HVPG ＞ 5 mmHg 存在门脉高压，
HVPG ＞ 10 mmHg可发生静脉曲张， HVPG ＞ 12 mmHg 可发生 EVB，HVPG ＞ 20 mmHg 提示预后不良( A， 1)。
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EVB一级预防
胃静脉曲张
药物预防：非选择性β 受体阻滞剂（推荐）。
药物
组织胶注射：疗效不 确定。
推荐11: 推荐非选择性β受体阻滞剂用 于胃静脉曲张出血的一级预防( B， 2) 推荐12: 根据 LDＲf 分型进行治疗时机 选择。
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4 Part 急性EVB
的治疗
（一） 药物治疗 （二） 内镜治疗 （三） 三腔二囊管压迫止血 （四） 介入治疗（TIPS） （五） 外科治疗
自膨式覆膜食管金属支架( SEMS) : 经过药 物或常规内镜套扎或硬化剂治疗后， 仍有 15% ～ 20%患者反复出血或活动性出血不能有效控制( 称 为难治性静脉曲张出血) ， 而其他挽救治疗措施 ( 如TIPS、外科手术) 不可及或没有时机的情况下 可选择。
三腔二囊管、TIPS及外科手术