手术讲解模板：肾移植术

手术资料：肾移植术
手术步骤：
两侧肾脏显露后，可像活体供者一样地分 离出两侧肾脏和肾血管。为了快速解剖出 下腔静脉后的右肾动脉，可在肾静脉水平 以下的下腔静脉夹两把钳子，在两钳之间 切断下腔静脉。
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手术步骤：
5.血管和输尿管异常的处理 血管有异常 时可导致手术计划的改变。如一侧肾脏有 两根动脉，应先分离只有一根动脉的对侧 肾脏；如两根动脉的起点连在一 起，可钳夹主动脉侧壁，将含有两根肾动 脉开口在内的部分主动脉壁一并切下，如 两根肾动脉的起点相距较远，则应分别切 断。遇到一支独立而直径较小的极动
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术前准备： 3.清除与控制体内的各种感染病灶，如足 癣、扁桃体炎和局部皮肤病等。
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术前准备： 4.一般手术前的各项血液生化和特殊检查。
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手术步骤： 供肾的摘出
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手术步骤：
摘出供者的肾脏和一般肾切除术没有很大 区别。其主要不同点在于手术时需要非常 小心。手术要求不损伤切下的肾脏，并尽 可能多保留动脉和静脉的长度，不影响输 尿管的血液供应。
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手术步骤： 1.体位 将尸体仰卧，于第12肋骨处垫高。
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手术步骤：
2.切口 三种。在脐上2～3横指处作横贯 腹部的水平切口，两端应抵第12肋尖；或 从剑突到耻骨作正中直切口，应用肋骨牵 开器显露；或用腹部大十字切口。后者显 露最佳，亦被广泛采用。
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手术步骤： 肾脏移植术
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手术步骤：
由于尿毒症病人应用免疫抑制剂治疗后， 愈合能力和防卫能力都很差，因此要特别 注意以下几点。①为防止血肿发生，一定 要严密止血，以免并发感染或压迫移植体。 但这类病人具有出血倾向，止血较困难。 ②手术的各个环节一定要进行严密的无菌 操作。感染的来源常常是从输尿管移植于 膀胱时，膀胱的大切口所致。故应尽量避 免采用这种切口。
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手术步骤： 保证存留肾的功能。若其他条件相仿，应 取单支肾动脉的肾脏。
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手术步骤： 1.左肾的摘出
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手术步骤：
⑴切口：切口要大些，以便满意显露肾脏 和肾蒂。切口的部位取决于肾脏和肾动脉 起点的位置。常用的是经腰切除第十二肋 骨或第十一肋间切口。
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手术步骤：
脉，除供应范围很小以外，不得轻率结扎， 误伤者应予吻合。静脉的异常较易处理， 基本上同活体供同。输尿管畸形应予成形， 如双输尿管在下段相连，则应在连接处以 下切断。
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手术步骤： 取肾遇到畸形时，应立即将详细情况通知 移植组，以便便修订手术计划。
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手术步骤：
肾脏可以采取原位移植的方法，通常用于 左侧。但因术后移植体不容易观察，万一 出现手术并发症，重行手术更为困难，故 一般都采用将供肾移植于右髂窝的方法。 这种方法手术操作简单而直接，术后便于 观察。肾脏的触诊、体积变化的估计和活 组织检查均较容易，一旦出现并发症，再 手术亦无太大困难。移植于左髂
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术前准备： 1.支持性透析治疗，使病人全身情况显著 改善，肾功能、水电平衡和酸碱平衡达到 或接近正常，心脏情况良好。
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术前准备：
2.有较顽固的高血压或肾脏残留感染者， 应在术前切除受者的双侧肾脏，以利术后 控制血压或预防感染。等待1周左右，血 压下降后才进行移植，以利移植的功能。
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手术步骤：
脏或肾动脉，肾动脉周围用普鲁卡因浸润 能防止痉挛，解剖也方便。肾蒂的解剖应 达到只剩下动脉、静脉和输尿管与身体相 连的程度为止。
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手术步骤：
⑷分离、切断输尿管：在手术移植组未准 备就绪前，肾脏先不能切下。输尿管多在 髂血管交叉水平切断，准备用作输尿管膀 胱吻合。
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手术步骤：
窝的技术操作和右髂窝相同，但可能困难 些，其一是因为乙状结肠及其结肠系膜不 容易拉开，其二是由于血管，特别是髂总 静脉，处于骨盆深部，因而作血管吻合时， 尤其静脉吻合，比较困难些。因此，只在 右侧移植失效后的第二次移植时，才用左 髂窝。但也有移植右肾常规采用右髂窝的 做法。
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手术步骤：
2.显露髂血管 依次切开皮肤、皮下组织、 腹壁各层肌肉，在腹膜外显露，注意要仔 细严密止血。将输尿管与腹膜拉开[图12]，找到髂外动脉，用纱带提起，分离其 全长，以便在其前方或后方显露静脉。沿 髂总动脉继续解剖，最后分离髂内动脉的 全长，结扎其后面的小分支。使其分离段 具有足够的长度[图1
手术步骤：
1-5 放好移植肾，准备切开髂总静脉
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手术步骤：
3.吻合血管的准备 在髂内动脉和髂总静 脉完全分离后，结扎髂内动脉的末端，用 血管夹夹住起始端，紧贴结扎处剪断。用 肝素化的盐水冲洗动脉管腔，剥脱断端处 的血管外膜。另外用Satinski钳夹住静脉， 将其宽阔的外侧阻断。即可进行血管吻合 [图1-5]。
手术步骤：
3.将左侧结肠脾曲拉开，显露左肾，如左 肾大而位置高，还要将脾脏和胰腺拉开。 解剖步骤与活体供者相同。但需尽快查清 主动脉和肾蒂，以便确定两肾是否适用于 移植。
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手术步骤： 4.将十二指肠和胰腺向内侧牵引至中线， 以便首先显露腹主动脉和右肾动脉的起点。 拉开结肠肝曲有助于分离肾下极和输尿管。
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手术步骤：
⑸切下肾脏：在肾动脉起点处钳夹切断。 将肾脏托出，使处理静脉更为方便。靠近 肾脏的动脉端，不需再夹钳子，因为气栓 发生的可能性极小。如肾动脉有多支，则 应分别予以结扎切断。肾静脉用De Bakey 钳钳夹，切断时要尽量靠近内侧，使肾静 脉留得长一些以利吻合。
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手术步骤：
⑵解剖肾血管：在分离肾脏以前进行。肾 蒂的前部是肾静脉，在其与下腔静脉交接 处分离，用纱带提起分离后的下腔静脉。 右肾静脉很短且没有大的分支汇入；右肾 有两根肾静脉者多见，分离时应特别注意。
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手术步骤：
肾动脉位于静脉后侧，解剖时应从远端或 从起点逐步向另端分离。处理下腔静脉后 面的一段肾动脉时可用纱带将下腔静脉拉 开，易于显露。
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手术步骤：
4.静脉吻合 将灌洗过的冷冻肾脏移至手术台。把左肾翻转使其前面向后。 如用右肾则保持原位，务使肾脏处于最自然的位置。然后选择肾静脉与髂 静脉最容易对合的部位，作静脉吻合。 1-6 静脉吻合用两定点连续缝合
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手术步骤：
静脉吻合的部位较深，故需先做。在髂静 脉选定的部位上，按照肾静脉切端的口径， 切除大小相仿的椭圆形一小块髂静脉壁。 作肾静脉与髂静脉的端侧吻合。先在吻合 口的两角用4-0单根尼龙线各缝一针，结 扎、固定吻合口的后壁在静脉腔内作连续 缝合，前壁在血管外面缝合，线线打在外 面[图1-6]。静脉吻合
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手术步骤：
⑵游离肾脏：切开皮肤、皮下组织、肌肉 及肾周筋膜各层，将肾周脂肪组织分离下 来，对贯串肾包膜的小血管用电凝止血。 先分离肾前面，再分离肾上极，使肾脏易 于向下推移。在分离输尿管时要特别注意 保护输尿管的血运供应，尤其是容易破损 的静脉。
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Hale Waihona Puke Baidu手术步骤：
⑶解剖肾蒂血管：继续向上分离输尿管至 肾盂，分离肾下极，然后显露静脉。静脉 在前面，故从前分进去，然后转向内侧直 达肠系膜上动脉的起点处。肾静脉主要分 支上面是肾上腺静脉，下面是精索（卵巢） 静脉，在肾贴肾静脉处，分别予以结扎切 断，在肾静脉的后缘往往可以找到腰升静 脉，如果存在，亦应予结扎
手术步骤： 切下的肾脏立即交灌注组冲洗。
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手术步骤： 牢固地结扎、缝扎肾血管残端。将切口缝 合时可置引流亦可不置引流物。
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手术步骤： 2.右肾的摘出 技术操作大致与左肾相同。
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手术步骤： ⑴切口：同样用左侧腰部切口或用经腹正 中切口，后者有利于显露肾血管起端。
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手术禁忌： 肾功能衰竭有关的疾病应列为肾移植术的 禁忌证。
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手术禁忌：
1.当肾脏疾病是由全身疾患所引起的局部 表现时，不能考虑肾移植，因为这一疾病 将蔓延到移植的肾脏。如淀粉样变性、结 节性动脉周围炎和弥漫性血管炎等。
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手术禁忌：
2.全身严重感染、肺结核、消化性溃疡和 恶性肿瘤病人，不能考虑肾移植。因在移 植后应用免疫抑制剂和类固醇时，疾病将 迅速恶化。
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手术步骤： ⑶解剖输尿管与左侧相同。
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手术步骤：
⑷游离、切下肾脏：右肾的游离应在肾窝 内进行，切勿将其托出切口，以防血管， 特别是动脉发生扭曲。为了尽可能使肾静 脉留得长一些，可在下腔静脉侧面夹一把 血管钳，将少许腔静脉壁连同肾静脉一并 切下，然后妥善地缝合下腔静脉切口。如 为两紧靠在一起的肾静脉，则切下的腔静 脉壁上应包括两个肾静脉的开口
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肾移植术
科室：泌尿外科 部位：肾 麻醉：全身麻醉
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概述：
肾移植术通常包括自体移植和同种移植两 种。自体肾移植是将肾脏切下后再植入同 一体内，供者与受者为同一人。例如肾动 脉起始部狭窄时，可将该肾自体移到髂窝。 同种肾移植是一个种属的不同个体间的移 植术。后者存在不同程度的免疫对抗，导 致移植肾的排斥反应。
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手术步骤：
肾移植术大致可分成三个步骤，即肾窝和 受体血管的准备，移植肾血液供应的重建 以及恢复尿路的连续性。现将移植于右髂 窝内的常规步骤分述如下。
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手术步骤：
1-1 切口
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手术步骤：
1.切口 右髂窝区作斜行切口[图1-1]. 1-2 向上内推开腹膜 1-3 打开血管前筋膜组织显露髂血管
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手术步骤：
-3]。将动脉主干向内侧牵拉，显露和分离与下面骨盆壁固定的静脉。从髂 外静脉起始部到下腔静脉的起点止，由下而上地将其整段分离。血管被致 密的淋巴管网包绕，在分离时要电灼或结扎淋巴管，以防发生淋巴漏，或 继发淋巴囊肿[图1-4]。 1-4 分离牵引髂动静脉
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适应证：
1.自体肾移植的主要适应证为肾动脉起始 部具有不可修复的病变者。在复杂肾内结 石或畸形采用一般方法难以解决的时候， 亦可行离体肾脏修复后，再移植至髂窝 （即Bench手术）。
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适应证：
2.同种肾移植适于每个患有不可恢复的肾 脏疾病并有慢性肾衰竭的病人。常见的有 肾小球肾炎、间质性肾炎、肾盂肾炎、肾 血管硬化症和多囊肾。此外还有外伤所致 双肾或孤立肾丧失者。
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手术步骤：
。如两根静脉相距较远，应分别切断；如 果其中一根静脉的直径小于5mm，亦可结 扎不用，因为肾内有静脉网相互沟通。其 余均同左侧。
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手术步骤： 尸体的肾切除术
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手术步骤：
尸体肾通常取自大脑死亡后的供者，两侧 肾脏都摘出。因事先不能作腹主动脉造影。 故无法预知任何解剖上的异常。受者的外 科手术必须在明显供肾可用时才能进行。
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手术步骤：
切断。肾静脉分成两支的很少见，往往在 肠系膜上动脉 起点处汇合。再分离肾脏的后面，将肾脏 向前翻转，以便解剖肾动脉并追踪到从主 动脉分出的起点处，除了肾上腺动脉需要 切断结扎外，极少有其他分支。解剖时， 肾脏的淋巴管和神经可用电灼切断；为了 防止肾动脉痉挛和肾缺血，很重要的一点 是避免牵拉肾
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手术步骤：
完毕，肾静脉上可夹一把Blalock钳而去除夹在髂静脉上的Satinski钳，以 恢复来自下肢的静脉回流。 1-7 肾脏移植在右髂窝内，肾动脉与髂内动脉端端吻合
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手术步骤： 活体供者的肾切除术
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手术步骤：
活体供者可在术前通过血管造影预见肾脏 血管的解剖分布，在移植操作的同时作肾 切除，可大大缩短移植肾脏的缺血时间。 一般优先选用左肾，因为左肾静脉比较长， 可将左肾翻过来移植于右髂窝，使静脉处 于动脉之后，便于吻合。如供者为年轻妇 女，则宜取其右肾，因妊娠时右侧尿路并 发症机会较多，供右肾后可以