口腔门诊医疗质量检查评定标准

医疗质量检查评定标准

１范围

本标准规定了医疗服务质量检查评定的内容和要求。

本标准适用于医疗、医技、护理作业的评定。

２引用文件

下列文件所包含的条文，通过在本标准中的引用构成为本标准的条文，本标准发布时，所示文件的版本均为有效，所有使用本标准的部门应探讨使用下列文件最新版本的可能性。

口腔科诊疗常规

护理常规

**市医用灭菌实用手册

作业规程

３定义

3.1 医疗质量

系指本所医疗范围内无形产品（医生、护士、医技人员的工作质量）和有形产品（自制义齿、外包加工义齿的成品质量）的总和。

3.2 作业规程

是对实现医疗质量的操作过程所制定的标准。

４医疗质量检查和评定内容及要求

4.1 临床科室

4.1.1 作业规程――各临床科室在治疗过程中，应按操作程序进行。

4.1.2 病史记录――各临床医师应严格执行病史书写制度，符合病史书写五项要求：

a) 治疗科室；

b) 主诉和现病史（包括重大疾病及过敏史）；

c) 查体和专科情况及辅助检查结果；

d) 病案记录的右下方写诊断或印象诊断并有处理意见；

e) 医师签名。

4.1.3 病员病情告知――各临床医师应严格执行病情告之制度，应做到使病员知晓病情和处理要求、必要时告知书应有病员签名确认。

4.1.4 处方――医师应署全名并加盖姓名章。

4.2 医技

4.2.1 Ｘ光摄片

摄片部位――应正确无偏差；

摄片质量――角度合适，。

4.2.2 义齿成品

色度――符合“技工制作单”标明的色度编号、齿面抛光光亮、齿面纹理清晰、无明显的加工痕迹；

形态――符合“技工制作单”设计形态、符合生理功能排列。

4.3 护理

4.3.1 作业规程――护理工作应严格按操作程序进行。

4.3.2 消毒供应

消毒液――按配比表计量配比且记录齐全、配比溶液标识明确清晰；

消毒作业――消毒作业符合**市医用灭实用手册；

消毒产品的防护――消毒后标识明确，有防护措施。

4.3.3 注射室

皮试――皮试记录应完整；

4.3.4 药房

发药――应复验无误后发药，并应交待清服用方法和剂量。

5 检查评定规则

5.1 临床作业

5.1.1 作业规程的检查和评定

a) 频次：科室自查１次／星期；医务科抽查１次／月；２科室／次；

b) 检查样本数：随机抽查１－２名医师／次；

c) 检查场合：医疗作业现场；

d) 检查内容：诊疗常规中的１－２项内容；

e) 评定：视其作业过程符合或基本符合诊疗常规中规定的作业程序和作业方法即判定为合格；否则判定为不合格。

5.1.2 病史记录的检查和评定

a) 频次：科室自查１次／星期；医务科抽查１次／月；

b) 检查样本数：科室自查随机抽查２份／次；医务科抽查３－５份／次；

c) 检查内容：医疗作业现场的当日病史；

d) 评定：１份中全部符合记录的判定为合格；１份中有１项病案记录不符合要求的判定为不合格。

5.1.3 病员病情告之的检查和评定

a) 频次：医务科抽查１－２次／月；

b) 检查样本数：３科室／次；３－５人次／科室；

c) 检查形式：现场调查病员、询问或查看病员告知书及病员签名；

d) 评定：发现１人次不符合检查标准，即判定为不合格。

5.1.4 处方签名的检查和评定

a) 频次：医务科抽查２次／月；

b) 检查样本数：１０份／次；

c) 检查形式：现场抽查、随机调阅二次检查期内的药房存档处方；

d) 评定：发现不符合处方签名要求的即判定为不合格。

5.2 医技

5.2.1 Ｘ光摄片的检查和评定

a) 频次：医务科抽查１－２次／月；

b) 检查样本数：３－５张／次；

c) 检查形式：现场抽查，调阅病历核证；

d) 评定：发,现任何不清晰或经核证部位偏差的即为不合格。

5.2.2 义齿成品的检查和评定

a) 频次：医务科抽查２－３次／月；

b) 检查样本数：３－５件／次；

c) 检查形式：现场抽查，调阅技工制作单和标准色度对比块核证；

d) 评定：发现任何不清晰或经核证部位偏差的即为不合格。

5.3 护理

5.3.1 作业规程的检查和评定

a) 频次：护理部抽查２－３次／月；

b) 检查样本数：随机抽查１－２名护士／次；

c) 检查场合：医疗服务现场；

d) 检查内容：护理常规或医用灭菌手册中的１－２项工作内容；

e) 评定：视其作业过程符合或基本符合护理常规中规定的作业程序和作业方法即判定为合格；否则判定为不合格。

5.3.2 消毒供应

a) 频次：护理部抽查２－３次／月；

b) 检查样本数：当日消毒的３－５件消毒包／次，及其消毒记录、当日配比的２笔消毒液配比记录／次；

c) 检查形式：现场抽查，验证消毒包标识与其现状的符合性、验证消毒记录中各项技术参数与消毒常规的一致性；以试纸实测配比溶液应符合要求；

d) 评定：发现标识不清的消毒包即判定为不合格批、验证发现记录的技术参数不一致即判定为不合格、试纸测试不符合要求的即判定为不合格。

5.3.3 注射室

a) 频次：护理部抽查２－３次／月；

b) 检查样本数：当日皮试记录１－２笔／次；

c) 检查形式：现场抽查，验证记录的规范性；

d) 评定：发现记录不规范即判定为不合格。

5.3.4 药房

a) 频次：护理部抽查２－３次／月；

b) 检查样本数：现场发药１－２笔／次；

c) 检查形式：现场抽查病员，验证作业的规范性；

d) 评定：发现记录不规范即判定为不合格。