手术安全核查表通用版
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手术安全核查表
是 □否□
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否 □
手术用物清点正确：
是□否 □
手术标本确认：
是□否 □
皮肤是否完整：
是□否 □
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其它□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
其它：
手术医师签名：麻醉医师签名
手术护士签名：
XXXXXXX医院
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术 者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是 □ 否 □
手术方式确认：是 □ 否 □
手术部位与标识正确：
是 □ 否 □
手术知情同意：是 □ 否 □
麻醉知情同意：是 □ 否 □
麻醉方式确认：是 □ 否 □
麻醉设备安全检查完成：
是 □ 否 □
皮肤是否完整：是 □ 否 □
术野皮肤准备正确：
是 □ 否 □
静脉通道建立完成：
是 □ 否 □
患者是否有过敏史：
是 □ 否 □
抗菌药物皮试结果：
有 □ 无 □
术前备血： 有 □ 无 □
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其它：
患者姓名、性别、年龄正确：
是 □否□
手术方式确认：是□否 □
手术部位与标识正确：
是 □否 □
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查：
是□否 □
手术用物清点正确：
是□否 □
手术标本确认：
是□否 □
皮肤是否完整：
是□否 □
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其它□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
其它：
手术医师签名：麻醉医师签名
手术护士签名：
XXXXXXX医院
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术 者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是 □ 否 □
手术方式确认：是 □ 否 □
手术部位与标识正确：
是 □ 否 □
手术知情同意：是 □ 否 □
麻醉知情同意：是 □ 否 □
麻醉方式确认：是 □ 否 □
麻醉设备安全检查完成：
是 □ 否 □
皮肤是否完整：是 □ 否 □
术野皮肤准备正确：
是 □ 否 □
静脉通道建立完成：
是 □ 否 □
患者是否有过敏史：
是 □ 否 □
抗菌药物皮试结果：
有 □ 无 □
术前备血： 有 □ 无 □
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其它：
患者姓名、性别、年龄正确：
是 □否□
手术方式确认：是□否 □
手术部位与标识正确：
是 □否 □
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □
手术安全核查表
1手术安全核查表是对涉及手术相关安全内容是否实施进行核查的记录不填写相关内容的具体数值
手术安全核查表
科 别：
病案号：
患者姓名：
麻醉方式：
性别：
年龄
手术方式：
术 者：
手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
患者姓名、性别、年龄正确：
患者姓名、 性别、年龄正确：
是 □ 否 □
静脉通道建立完成：
麻醉关注点 □
动脉通路 □
气管插管 □
是 □ 否 □
其它 □
伤口引流 □
胃管 □
患者是否有过敏史：
手术护士陈述：
尿管 □
其他 □
□否
物品灭菌合格
患者去向：
抗菌药物皮试结果：
□无
术前备血：
□无
假体□/体内植入物□/影像学资
料□
其他：
手术医师签名：
手术室护士签名：
仪器设备
术前术中特殊用药情况
其它Байду номын сангаас
是否需要相关影像资料：
是□ 否□
其他：
其他：
麻醉医师签名：
恢复室
□
病房
□
ICU病房
□
急诊
□
离院
□
是 □ 否 □
是 □ 否 □
手术方式确认： 是 □ 否 □
手术方式确认：是 □ 否 □
实际手术方式确认：
手术部位与标识正确：
手术部位与标识确认：
是 □ 否 □
是 □ 否 □
是 □ 否 □
手术用药、输血的核查
手术知情同意： 是 □ 否 □
是 □ 否 □
手术安全核查表
科 别：
病案号：
患者姓名：
麻醉方式：
性别：
年龄
手术方式：
术 者：
手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
患者姓名、性别、年龄正确：
患者姓名、 性别、年龄正确：
是 □ 否 □
静脉通道建立完成：
麻醉关注点 □
动脉通路 □
气管插管 □
是 □ 否 □
其它 □
伤口引流 □
胃管 □
患者是否有过敏史：
手术护士陈述：
尿管 □
其他 □
□否
物品灭菌合格
患者去向：
抗菌药物皮试结果：
□无
术前备血：
□无
假体□/体内植入物□/影像学资
料□
其他：
手术医师签名：
手术室护士签名：
仪器设备
术前术中特殊用药情况
其它Байду номын сангаас
是否需要相关影像资料：
是□ 否□
其他：
其他：
麻醉医师签名：
恢复室
□
病房
□
ICU病房
□
急诊
□
离院
□
是 □ 否 □
是 □ 否 □
手术方式确认： 是 □ 否 □
手术方式确认：是 □ 否 □
实际手术方式确认：
手术部位与标识正确：
手术部位与标识确认：
是 □ 否 □
是 □ 否 □
是 □ 否 □
手术用药、输血的核查
手术知情同意： 是 □ 否 □
是 □ 否 □
手术安全核查检查表
手术医师:
麻醉医师:手术护士:手术安全核查检查表项目
标准
发现问题
1、患者姓名、性别、年龄
能够正确确认患者姓名、性别、年龄
2、手术方式
正确确认手术方式
3、手术部位与标示
手术部位及标示正确
4、麻醉方式
正确确认麻醉方式
5、麻醉设备安全检查
检查麻醉设备安全性
6、静脉通道及血氧监测建立
建立静脉通道及血氧监测
7、患者过敬史及抗菌药物皮试结果
确认患者过敬史及抗菌药物皮试结果
8、手术医师陈述：预计手术时间、失 血量、手术关注点
手术医师正确陈述手术时间、失血量及 手术关注点
9、麻醉医师陈述：麻醉关注点
麻醉医师正确陈述麻醉关注点
10、手术护士陈述：物品灭菌合格、仪 器设备、术前术中特殊用药情况、术前30分钟内给予预防性抗生素
手术护士正确陈述物品灭菌合格、仪器 设备、术前术中特殊用药情况、术前30分钟内给予预防性抗生素
麻醉医师:手术护士:手术安全核查检查表项目
标准
发现问题
1、患者姓名、性别、年龄
能够正确确认患者姓名、性别、年龄
2、手术方式
正确确认手术方式
3、手术部位与标示
手术部位及标示正确
4、麻醉方式
正确确认麻醉方式
5、麻醉设备安全检查
检查麻醉设备安全性
6、静脉通道及血氧监测建立
建立静脉通道及血氧监测
7、患者过敬史及抗菌药物皮试结果
确认患者过敬史及抗菌药物皮试结果
8、手术医师陈述：预计手术时间、失 血量、手术关注点
手术医师正确陈述手术时间、失血量及 手术关注点
9、麻醉医师陈述：麻醉关注点
麻醉医师正确陈述麻醉关注点
10、手术护士陈述：物品灭菌合格、仪 器设备、术前术中特殊用药情况、术前30分钟内给予预防性抗生素
手术护士正确陈述物品灭菌合格、仪器 设备、术前术中特殊用药情况、术前30分钟内给予预防性抗生素
手术安全核查表
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：年月日
麻醉实施前, 手术始前, 患者离开手术室前
患者姓名、姓名、年龄正确：患者姓名、姓名、年龄正确：者姓名、姓名、年龄正确：
是□否□是□否□是□否□
手术方法确认：是□否□手术方法确认：是□否□手术方法确认：是□否□
手术部位与标示正确：手术部位与标示正确：手术部位与标示正确：是□否□是□否□是□否□手术用物清点正确：是□否□手术知情同意：是□否□手术、麻醉风险预警：手机标本确认：是□否□
麻醉知情同意：是□否□手术医师陈述皮肤是否完整：是□否□
麻醉方式确认：是□否□预计手术时间：各种管路：
麻醉设备安全检查完成：预计失血量：中心静脉通路
是□否□手术关注点：动脉通路□
皮肤是否完整：是□否□其它：气管插管□
术前皮肤准备正确：麻醉医师陈述：伤口引流□
是□否□麻醉关注点：心率、血压胃管□
静脉通道建立完成 SPO2等各项指标尿管□
是□否□手术护士陈述：其他□
患者是否有过敏史物品灭菌合格：是□否□患者去向：
是□否□仪器设备：是□否□恢复室□
抗菌药物皮试结果：术前术中特殊用药情况：是□否□病房□
是□否□其他□ ICV病房□
术前备血：是□否□是否需要相关影像资料：是□否□急诊□
假体□/体内植入物□/影像学资料□/ 其他□离院□
其他：其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：
手术室护士签名：。
手术安全核查表
麻醉设备安全检查完成：
各种管路：
中心静脉通路口 动脉通路口 气管插管口 伤口引流口 胃管口 尿管口 口 恢复室口 病房口 ICU 病房口 急诊口
其他： 麻醉医师签名：
其 他： 手术室护士签名：
手术安全核查表
科室床号 住院号 主刀医师 麻醉实施前 患者姓名、性别、年龄正确： 是口否口 手术方式确认： 是口否口 是口否口 手术知情同意： 麻醉知情同意： 麻醉方式确认： 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 皮肤是否完整： 是口否口 麻醉医师陈述： 麻醉关注点口 其它口 手术护士陈述： 物品灭菌合格口 仪器设备口 术前术中特殊用药情况口 其它口 是否需要相关影像资料： ， 是口否口 其他 是口否口 静脉通道建立完成： 是口否口 患者是否有过敏史： 是口否口 抗菌药物皮试结果： 有口无口 术前备血： 学资料口 有口无口 假体口／体内植入物口／影像 术野皮肤准备正确： 手术医师陈述： 预计手术时间口 预计失血量口 手术关注点口 其它口 皮肤是否完整： 是口否口 手术标本确认： 是口否口 手术方式确认： 手术部位与标识正确： 患者姓名 麻醉方式 一助 手术开始前 患者姓名、性别、年龄正确： 是口否口 是口否口 是口否口 手术、麻醉风险预警： 手术用物清点正确： 是口否口 实际手术方式确认： 是口否口 手术用药、输血的核查 是口否口 手术部位与标识确认： 性别 手术方式 手术日期 患者离开手术室前 患者姓名、性别、年龄正确： 是口否口 年龄
手术安全核查表模板
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
实际手术方式确认：是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
手术用物清点正确：是□否□
手术标本确认：是□否□
手术安全核查表
科别：
患者姓名：
性别：
年龄：
病案号：
麻醉方式：
手术方式：
术者：
手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□
患者是否有过敏史：
是□否□
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：是□否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
实际手术方式确认：是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
手术用物清点正确：是□否□
手术标本确认：是□否□
手术安全核查表
科别：
患者姓名：
性别：
年龄：
病案号：
麻醉方式：
手术方式：
术者：
手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
麻醉设备安全检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
手术安全核查表-卫生部 最新版本
手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其它□麻醉医师陈述：麻醉关注点□其它□手术护士陈述：患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□假体□/体内植入物□/影像学资料□其他：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料：是□否□其他：患者去向：恢复室□病房□ICU 病房□急诊□离院□其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]。
手术安全核查表-通用版之欧阳科创编
手术用药、输血的核查
是□ 否□
手术用物清点正确： 是□ 否□
手术标本确认： 是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
尿管 □
其他 □
患者去向：
恢复室 □
病房 □
ICU 病房 □
急诊 □
离院 □
其他：
手术医师签名： 麻醉医师签名：
手术室护士签名：
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果：
有□ 无□
术前备血：有□ 无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识确认：
手术安全核查表
时间：2021.02.05
创作：欧阳科
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意： 是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
是□ 否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手术护士陈述：
物品灭菌合格 □
是□ 否□
手术用物清点正确： 是□ 否□
手术标本确认： 是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
尿管 □
其他 □
患者去向：
恢复室 □
病房 □
ICU 病房 □
急诊 □
离院 □
其他：
手术医师签名： 麻醉医师签名：
手术室护士签名：
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果：
有□ 无□
术前备血：有□ 无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识确认：
手术安全核查表
时间：2021.02.05
创作：欧阳科
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意： 是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
是□ 否□
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手术护士陈述：
物品灭菌合格 □
医院手术安全核查表
医院手术安全核查表
日期：科别：住院号：实施麻醉名称：
实施手术名称：术者：
1.麻醉手术前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者姓名与年龄正确 是口否口
手术方式正确 是口否口
手术部位与标示正确 是口否口
手术知情同意 是口否口
麻醉知情同意 是口否口
麻醉方式正确 是口否口
麻醉安全检查完成 是口否口
术野皮肤准备正确 是口否口
皮肤是否完整： 是口否口
各种管路：中心静脉通路口 动脉通路口 气管插管口 伤口引流口 胃管口 尿管口其他管路口
患者去向：恢复室口 病房口 ICU病房口 急诊口
其他：有口无口
手术医生签名：麻醉师签名：手术护士签名
静脉通道建立完成 是口否口
是否有过敏史 有口无口体内植入物口／影像学支持口
其他：有口无口
2.手术开始之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者姓名与年龄正确 是口否口
手术方式正确 是口否口
手术部位与标示正确 是口否口
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：失血量口 手术难度口 其他口
麻醉医师陈述：心肺功能异常等口 其他口
手术护士陈述：物品灭菌合格口仪器设备口预防性抗菌药核对与使用口其他口
需要相关影像资料 有口无口
其他：有口无口
3.患者离开手术室之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认
实际手术名称确认 是口否口
手术用物清点正确 是口否口
手术标本确认： 是口否口
患者姓名口 病案号口 无口
日期：科别：住院号：实施麻醉名称：
实施手术名称：术者：
1.麻醉手术前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者姓名与年龄正确 是口否口
手术方式正确 是口否口
手术部位与标示正确 是口否口
手术知情同意 是口否口
麻醉知情同意 是口否口
麻醉方式正确 是口否口
麻醉安全检查完成 是口否口
术野皮肤准备正确 是口否口
皮肤是否完整： 是口否口
各种管路：中心静脉通路口 动脉通路口 气管插管口 伤口引流口 胃管口 尿管口其他管路口
患者去向：恢复室口 病房口 ICU病房口 急诊口
其他：有口无口
手术医生签名：麻醉师签名：手术护士签名
静脉通道建立完成 是口否口
是否有过敏史 有口无口体内植入物口／影像学支持口
其他：有口无口
2.手术开始之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者姓名与年龄正确 是口否口
手术方式正确 是口否口
手术部位与标示正确 是口否口
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：失血量口 手术难度口 其他口
麻醉医师陈述：心肺功能异常等口 其他口
手术护士陈述：物品灭菌合格口仪器设备口预防性抗菌药核对与使用口其他口
需要相关影像资料 有口无口
其他：有口无口
3.患者离开手术室之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认
实际手术名称确认 是口否口
手术用物清点正确 是口否口
手术标本确认： 是口否口
患者姓名口 病案号口 无口
手术安全核查查检表
2
标示 标记方式是否正确
2
三方共同 三方共同核对手术知情同意书签署完整情况
4
核查知情 三方共同核对麻醉知情同意书签署完整情况
4
麻醉实 告知、皮 三方核对麻醉设备情况（监护仪、麻醉机、穿刺包、麻醉药品、抢救药品） 4
施前 肤、设备 三方共同核对患者术区皮肤准备及受压皮肤情况并做好手术过程中皮肤保护 2
2
字情况 是否麻醉师主持
2
签字
2
身份核对
2
一般情况 核对
手术方式核查确认
2
手术部位标示
2
手术时间、失血量、手术医师需要三方重点沟通关注的方面（患者重要病史
、术中可能存在的特殊情况、术中需要麻醉医师配合的情况、麻醉医生需要 6
手术关注 重点观察及处置的情况、需要与护士沟通的特殊情况）
手术开 始前
点核查 麻醉医师需要重点与手术医师沟通关注的方面（患者麻醉状态下容易出现影 响手术的重要因素、麻醉医师需要手术医师术中配合的情况、需要与护士沟 6 通的特殊情况）
等情况 三方共同核查静脉通道建立情况
2
询问患者过敏史，并查看是否与患者病历中记录相符
2
过敏史、 询问患者术前皮试情况，并查看是否与患者医嘱中相符
2
皮试、输 核对术中备血情况，并查看是否签署知情同意书、下达医嘱及打印备用取血
血、内置 物、影像
ห้องสมุดไป่ตู้
单 询问患者是否有体内人工植入物
2 2
资料及签 影像资料及其他准备情况
现场查看手术安全核查管理考核表
科室：
住院号：
手术名称：
核查医师、麻醉、护士：
阶段 考核项目
考核内容
至少同时使用两种患者身份识别方式识别患者身份
手术安全核查表-通用版
手术标本确认：是□否□
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：
手术室护士签名：
时间：二O二一年七月二十九日
麻醉设备平安检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□患者是否有过敏来自：是□否□抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术平安核查表之阿布丰王创作
时间：二O二一年七月二十九日
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
手术医师陈说：
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈说：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈说：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：是□否□
皮肤是否完整：是□否□
各种管路：
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：
手术室护士签名：
时间：二O二一年七月二十九日
麻醉设备平安检查完成：
是□否□
皮肤是否完整：是□否□
术野皮肤准备正确：
是□否□
静脉通道建立完成：
是□否□患者是否有过敏来自：是□否□抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确：是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识确认：
是□否□
手术、麻醉风险预警：
手术平安核查表之阿布丰王创作
时间：二O二一年七月二十九日
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：是□否□
手术部位与标识正确：
是□否□
手术知情同意：是□否□
麻醉知情同意：是□否□
麻醉方式确认：是□否□
手术医师陈说：
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈说：
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈说：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料：是□否□
手术安全核查表
术前术中特殊用药情况
其它
是否需要相关影像资料：
是□ 否□
其他：
其他：
麻醉医师签名：
恢复室
□
病房
□
ICU病房
□
急诊
□
离院
□
手术用物清点正确：
麻醉方式确认： 是 □ 否 □
手术医师陈述：
是 □ 否 □
麻醉设备安全检查完成：
预计手术时间 □
手术标本确认：
是 □ 否 □
预计失血量 □
是 □ 否 □
皮肤是否完整： 是 □ 否 □
手术关注点 □
皮肤是否完整：
术野皮肤准备正确：
其它 □
是 □ 否 □
是 □ 否 □
麻醉医师陈述：
各种管路：
中心静脉通路 □
静脉通道建立完成：
麻醉关注点 □
动脉通路 □
气管插管 □
是 □ 否 □
其它 □
伤口引流 □胃管 □患者是来自有过敏史：手术护士陈述：
尿管 □
其他 □
□否
物品灭菌合格
患者去向：
抗菌药物皮试结果：
□无
术前备血：
□无
假体□/体内植入物□/影像学资
料□
其他：
手术医师签名：
手术室护士签名：
仪器设备
本文是一篇专业的手术安全核查表是医院人员在手术患者中实践效果及护理体会对医务工作者具有很强的参考作用值得下载
手术安全核查表
科 别：
病案号：
患者姓名：
麻醉方式：
性别：
年龄
手术方式：
术 者：
手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
其它
是否需要相关影像资料：
是□ 否□
其他：
其他：
麻醉医师签名：
恢复室
□
病房
□
ICU病房
□
急诊
□
离院
□
手术用物清点正确：
麻醉方式确认： 是 □ 否 □
手术医师陈述：
是 □ 否 □
麻醉设备安全检查完成：
预计手术时间 □
手术标本确认：
是 □ 否 □
预计失血量 □
是 □ 否 □
皮肤是否完整： 是 □ 否 □
手术关注点 □
皮肤是否完整：
术野皮肤准备正确：
其它 □
是 □ 否 □
是 □ 否 □
麻醉医师陈述：
各种管路：
中心静脉通路 □
静脉通道建立完成：
麻醉关注点 □
动脉通路 □
气管插管 □
是 □ 否 □
其它 □
伤口引流 □胃管 □患者是来自有过敏史：手术护士陈述：
尿管 □
其他 □
□否
物品灭菌合格
患者去向：
抗菌药物皮试结果：
□无
术前备血：
□无
假体□/体内植入物□/影像学资
料□
其他：
手术医师签名：
手术室护士签名：
仪器设备
本文是一篇专业的手术安全核查表是医院人员在手术患者中实践效果及护理体会对医务工作者具有很强的参考作用值得下载
手术安全核查表
科 别：
病案号：
患者姓名：
麻醉方式：
性别：
年龄
手术方式：
术 者：
手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
手术安全核查表-通用版
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□ 否□
麻醉知情同意： 是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果：
有□ 无□
术前备血： 有□ 无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识确认：
是□ 否□
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
手术、麻醉风险预警：手术医源自陈述：预计手术时间 □预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手术护士陈述：
物品灭菌合格 □
仪器设备 □
术前术中特殊用药情况 □
其它 □
是否需要相关影像资料： 是□ 否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□
实际手术方式确认： 是□ 否□
手术用药、输血的核查
是□ 否□
手术用物清点正确： 是□ 否□
手术标本确认： 是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□ 否□
麻醉知情同意： 是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果：
有□ 无□
术前备血： 有□ 无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识确认：
是□ 否□
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
手术、麻醉风险预警：手术医源自陈述：预计手术时间 □预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手术护士陈述：
物品灭菌合格 □
仪器设备 □
术前术中特殊用药情况 □
其它 □
是否需要相关影像资料： 是□ 否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□
实际手术方式确认： 是□ 否□
手术用药、输血的核查
是□ 否□
手术用物清点正确： 是□ 否□
手术标本确认： 是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
手术安全核查表-通用版
手术用药、输血的核查
是□ 否□
手术用物清点正确： 是□ 否□
手术标本确认： 是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
尿管 □
其他□
患者去向：
恢复室 □
病房 □
ICU 病房 □
急诊 □
离院 □
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：
手术室护士签名：
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手术护士陈述：
物品灭菌合格 □仪器设备 □术前术中特殊用药情况 □
其它 □
是否需要相关影像资料： 是□ 否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□
实际手术方式确认： 是□ 否□
感谢您的支持与配合，我们会努力把内容做得更好！
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□ 否□
麻醉知情同意： 是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
手术用物清点正确： 是□ 否□
手术标本确认： 是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
尿管 □
其他□
患者去向：
恢复室 □
病房 □
ICU 病房 □
急诊 □
离院 □
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：
手术室护士签名：
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手术护士陈述：
物品灭菌合格 □仪器设备 □术前术中特殊用药情况 □
其它 □
是否需要相关影像资料： 是□ 否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□
实际手术方式确认： 是□ 否□
感谢您的支持与配合，我们会努力把内容做得更好！
手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□ 否□
麻醉知情同意： 是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
手术安全核查表
正确手术部位
巡回护士
麻醉医师
请问是否有过敏史
陈述过敏清单
共同查看病历既往史
□无
□有
安全防范
巡回护士
麻醉医师
检查静脉通道
口头确认
查看静脉通路
通畅
巡回护士
手术医师
麻醉医师
请确定术前抗生素
陈述完整的抗生素名称和时间
口头确认
术前30分钟给予抗生素
查看皮试结果集抗生素医嘱
□是
□否
安全防范
巡回护士
手术医师
请问是否需要体内植入物
手术医师
麻醉医师
巡回护士
时间
签名
年 月 日 时 分
三、离开手术室前查看（巡回护士主持）：术后手术名称_______________________
人员
陈诉内容
将要执行
确认（√）
标准
巡回护士
所有人
请确认管路
口头确认
检查各种管路
管路通常
位置正确
巡回护士
所有人
请确认手术标本
口头确认
查看手术标本
查看病理申请单
巡回护士
麻醉医师
手术医师
请确定影像学资料
口头确认
口头确定
读出患者姓名、住院号
查看知情同意书并确认
确认影像学资料与手术部位
确定影像与部位一致
巡回护士
手术医师
请确认植入物
陈述所需植入物
共同核查植入物
□是 □否
合适的植入物
巡回护士
手术医师
请查看手术物品灭菌
特殊用药：□无 □有
查看物品灭菌时间
无菌物品合格
人员
所需设备/辅助人员就位
巡回护士
麻醉医师
请问是否有过敏史
陈述过敏清单
共同查看病历既往史
□无
□有
安全防范
巡回护士
麻醉医师
检查静脉通道
口头确认
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通畅
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□是
□否
安全防范
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手术医师
请问是否需要体内植入物
手术医师
麻醉医师
巡回护士
时间
签名
年 月 日 时 分
三、离开手术室前查看（巡回护士主持）：术后手术名称_______________________
人员
陈诉内容
将要执行
确认（√）
标准
巡回护士
所有人
请确认管路
口头确认
检查各种管路
管路通常
位置正确
巡回护士
所有人
请确认手术标本
口头确认
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巡回护士
麻醉医师
手术医师
请确定影像学资料
口头确认
口头确定
读出患者姓名、住院号
查看知情同意书并确认
确认影像学资料与手术部位
确定影像与部位一致
巡回护士
手术医师
请确认植入物
陈述所需植入物
共同核查植入物
□是 □否
合适的植入物
巡回护士
手术医师
请查看手术物品灭菌
特殊用药：□无 □有
查看物品灭菌时间
无菌物品合格
人员
所需设备/辅助人员就位
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手术安全核查表
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手Байду номын сангаас部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□ 否□
麻醉知情同意： 是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果：
有□ 无□
术前备血： 有□ 无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识确认：
是□ 否□
手术用药、输血的核查
是□ 否□
手术用物清点正确： 是□ 否□
手术标本确认： 是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
尿管 □
其他□
患者去向：
恢复室 □
病房 □
ICU 病房 □
急诊 □
离院 □
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：
手术室护士签名：
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手术护士陈述：
物品灭菌合格 □
仪器设备 □
术前术中特殊用药情况 □
其它 □
是否需要相关影像资料： 是□ 否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□
实际手术方式确认： 是□ 否□
科别：患者姓名：性别：年龄：
病案号：麻醉方式：手术方式：
术者：手术日期：
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手Байду номын сангаас部位与标识正确：
是□ 否□
手术知情同意：是□ 否□
麻醉知情同意： 是□ 否□
麻醉方式确认：是□ 否□
麻醉设备安全检查完成：
是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
术野皮肤准备正确：
是□ 否□
静脉通道建立完成：
是□ 否□
患者是否有过敏史：
是□ 否□
抗菌药物皮试结果：
有□ 无□
术前备血： 有□ 无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□
手术方式确认：是□ 否□
手术部位与标识确认：
是□ 否□
手术用药、输血的核查
是□ 否□
手术用物清点正确： 是□ 否□
手术标本确认： 是□ 否□
皮肤是否完整： 是□ 否□
各种管路：
中心静脉通路 □
动脉通路 □
气管插管 □
伤口引流 □
胃管 □
尿管 □
其他□
患者去向：
恢复室 □
病房 □
ICU 病房 □
急诊 □
离院 □
其他：
手术医师签名：麻醉医师签名：
手术室护士签名：
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间 □
预计失血量 □
手术关注点 □
其它 □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点 □
其它 □
手术护士陈述：
物品灭菌合格 □
仪器设备 □
术前术中特殊用药情况 □
其它 □
是否需要相关影像资料： 是□ 否□
其他：
患者姓名、性别、年龄正确： 是□ 否□
实际手术方式确认： 是□ 否□