《浙江省医疗保障行政处罚程序暂行规定》政策解读

《浙江省医疗保障行政处罚程序暂行规定》政策解读

一、起草背景

当前，医保领域依法行政面临着以下问题和挑战：一是我省医保系统行政执法基础薄弱。《社会保险法》授权医保行政部门行使执法权。但是机构改革前，医保没有专门的执法队伍，没有建立执法程序规则和统一的执法文书。根据2004年国务院令《劳动保障监察条例》，医保行政执法职权由各级劳动保障监察部门承担，业务处室也不参与执法。二是我省深化行政执法体制改革的要求。本轮机构改革提出深化行政执法体制改革，规范执法程序，明确执法责任。除市场监管、生态环境保护、文化市场、交通运输、农业等5个领域成立综合执法队伍外，行政执法职责都回归行政部门业务处室。医保经办机构按照《社会保险稽核办法》等法规规章，对用人单位缴费和参保患者领取待遇行使核查权。三是我省行政执法重心下移的要求。省政府要求执法重心要从省级下移。目前，省级部门梳理出行政权力事项约有3000项，其中，行政处罚事项约占到三分之一，包含医保监管8个主项、56个子项。省委省政府要求比照广东省同步缩减，省级部门行政执法的重点是政策标准制定、监督指导、重大案件查处和跨区域执法的组织协调工作。四是打击医保领域欺诈骗保的要求。按照国家医保局统一部署，我省计划用3年时间完成对全省所有定点医药机构的全覆盖检查，执法任务艰巨。据初步统计，各级医保部门基金监管口在编人员不到百人，履行医保基金监管执法职责的人员也非常有限。因此，研究制定医保系统行政处罚程序规定，统一执法文书，对于规范行政处罚行为，提高行政处罚案件办理质量，促进依法行政具有重要意义。

二、文件依据

依照《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》、《中华人民共和国社

《浙江省行政处罚听证程序实施办法》

《浙江省行政程序办法》

会保险法》《社会救助暂行办法》

等法律法规规章，按照《国务院办公厅关于全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的指导意见》（国办发〔2018〕118号）《浙江省人民政府关于深化行政执法体制改革全面推进综合行政执法的意见》（浙政发〔2015〕4号）要求，参照《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》（国家市场监督管理总局令第2号），制定本暂行规定。考虑到《中华人民共和国行政处罚法》修订已列入全国人大立法计划，国务院《医保基金使用管理条例》也尚未出台，文件名为暂行规定，待条件成熟后再完善。

三、主要内容

暂行规定共7章51条，分总则（6条）、管辖（6条）、立案调查（15条）、审核（11条）、公示（4条）、全过程记录（3条）、结案（6条）。执法文书参考格式46个。总体结构参考《行政处罚法》《浙江省行政程序办法》的体例。考虑到“法治政府”建设相关要求，将行政执法信息公示、全过程记录、法制审核三项制度融入程序，单独设置章节。考虑到精简条文的需要，对法律法规已有明确规定的听证程序、送达程序、执行程序，没有单独设置章节。考虑到医保执法工作实际，医保行政处罚均按一般程序执行，不涉及简易程序。

（一）第一章总则。共6条，其中，目的和依据、适用范围、适用原则第一款、内部监督，参照《行政处罚法》《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》；适用原则第二款、属地管理，参照国办发〔2018〕118号、浙政发〔2015〕4号文件；案件审核委员会的设置，参照原

质量技术监督行政处罚程序，与2019年4月1日起施行的市场监督管理行政处罚程序暂行规定不冲突。考虑到《医保基金使用管理条例》尚在征求意见阶段，对重大行政处罚案件的内涵，包括情节轻重、数额大小等不作具体规定，由属地管理的医保行政部门自行把握。

（二）第二章管辖。共6条，以《行政处罚法》管辖章节等为基础，体现行政执法重心下移。其中，地域管辖、指定管辖第一款、移送管辖，参照《行政处罚法》；委托实施处罚，参照《行政处罚法》《浙江省行政程序办法》，为国务院《医保基金使用管理条例》授权或委托执法留出上位依据空间；层级指导和监督、指定管辖第二款，参照浙政发〔2015〕4号文件和《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》；行刑衔接/构成犯罪案件的移送，参照《行政处罚法》和浙政发〔2015〕4号文件。

（三）第三章立案调查。共15条，以《行政处罚法》《行政强制法》《浙江省行政程序办法》《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》为基础，结合国办发〔2018〕118号文件，采取行政处罚一般程序。这里说明2点：一是立案条件。《行政处罚法》对立案条件没有明确具体范围，但是结合上下文，参照原质量技术监督行政处罚程序，暂行规定将有初步确认的违法嫌疑对象、有初步认定的违法事实、属于本部门管辖，列为立案条件。同时，考虑到上级对下级督办案件的特殊性，将其作为除外原则。指定管辖依照《行政处罚法》，理应不受管辖权限制。二是行政强制。暂行规定对行政强制程序没有具体展开，只概括为依照《行政强制法》执行。这是出于以下考虑：机构改革转隶行政监管事项只涉及行政处罚；与国务院互联网监管平台医保监管事项吻合；实践中行政强制更强调作为行政处罚案件的过程管理。

（四）第四章审核。共11条，包含法制机构核审、案审委对重大案件集中审核、决定等，以《行政处罚法》《浙江省行政程序办法》《市场监督管理行政处罚程序暂行规定》为基础。这里说明3点：一是办案机构和法制机构的定位。国办发〔2018〕118号文件明确了双方职责，执法承办机构对送审材料的真实性、准确性、完整性，以及执法的事实、证据、法律适用、程序的合法性负责；法制审核机构对重大执法决定的法制审核意见负责。按照上述思路，案审会议这个环节，办案机构接到核审意见后，报经医保行政部门负责人认定，属于重大案件的，报请案件审理委员会审核，按照案件审理委员会提出的处理意见，制作相应执法文书，履行相关报批手续。组织整理审核记录，由法制机构负责。二是案件审理委员会的定位。案件审理委员会组成人员是局长、副局长、各处室单位负责人。案审会议审核意见是结论性的处理意见，参加会议委员必须明确表态，否则视为同意。就算不是一致意见，也必须按少数服从多数原则确定意见。如果结论是纠正或补充调查，交办案机关重新调查，直至有结论。审核意见作为医保局负责人签署批准的依据。三是决定环节。办案机构将案件材料、案件调查终结报告、核审意见或案审审核意见报医保行政部门负责人审查后，依照《行政处罚法》形成4种决定：1.确有依法应当给予行政处罚的违法行为的，根据情节轻重及具体情况，作出行政处罚决定；2.违法行为轻微，依法可以不予行政处罚的，不予行政处罚；3.违法事实不能成立的，不得给予行政处罚；4.对超出管辖权、涉嫌犯罪的案件，按有关规定移交、移送。

（五）第五章公示。共4条，以《行政处罚法》和国办发〔2018〕118号文件为基础。这里说明2点：一是公示主体按照谁执法谁公示确定。二是公示范围包括2个层面：1.对行政处罚决定进行公示。2.对行政处罚主体、依据、程序进行公开。前者有保密和期限要求，后者则作为权力事项作政务公开。