拟办药品零售企业筹建申请表word版本

拟办药品零售企业筹建申请表

填报须知：

1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送大亚湾区行政服务中心食品药品监管局窗口。

2. 请根据《广东省新开办药品零售企业验收标准（2013年修订）》和筹建程序填报。

3. 材料须如实申报，否则按《行政许可法》《药品管理法》承担不实申报的法律责任：或一年内不受理申报或者撤销许可证。

4. 法定代表人、企业负责人、质量负责人必须留可以接受信息的电话。如有变更的，请及时告知区食品药品监管局药品安全监管股，以方便收取监管信息。否则自行承担有关法律责

任。

5. 表格中所提及的面积，均指实际使用面积；注册地址应当图示清晰详细；材料应当整洁有序。

6.申请材料应由申请人填报，申请由他人代办的，应出具委托书。申请者为单位的，应由法定代表人出具授权委托书，授权确定某人办理。

7. 所有申请材料均使用A4纸打印或复印（复印件应注明“复印件与原件相符”字样），并加盖企业红色印章（申请人为个体的，可使用申请人的指模代替）。

保证申明

本人（本单位）所报零售药店筹建申请材料真实准确。如有不实，我本人/企业愿承担所有法律责任。

申请者签名（盖章）：张三

20XX年XX月XX日

企业提交材料目录

注：请企业按目录顺序整理好材料

拟办药品零售企业筹建基本情况

地理位置平面图（需标明具体街道及门牌号、拟建房舍左右名称、附近药店位置与距离）

申请单位简况（由企业填写，个体不填）

备注：若为连锁企业，需将人员、管理、配送、经济规模、认证基本情况、从业人员培训教育、违法结案情况等进行说明。此页不够的，可加附。

申办人简况

（由自然人填写，企业法人单位不填）

拟办药品零售企业法定代表人情况表

以上属实。

本人签名：年月日

拟办药品零售企业负责人情况表

以上属实。

本人签名：年月日

拟办药品零售企业药学技术人员情况表（1）

以上属实。

本人签名：年月日