乡卫生院医疗质量管理与考核细则

高庙乡卫生院医疗质量管理与考核细则
一、医疗质量管理内容
（一）基础医疗质量管理
基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后
勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。

1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照上级的要求和我院规范，合理设置科
室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员
的积极性。

3、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。

收费合一缩短时间，
未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病人导医，药费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

（二）环节质量管理：
医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗
过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产
生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。

全院各岗位人员都有自己的岗
位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗
位工作。

每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院质量小组检查，院质量小组要经常开展履职教育。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。

门诊主任、住院部主任和护士是科室质量管理负责人，要狠抓落实。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

⑵、抓好查对工作。

⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。

⑷、抓好临床输血管理。

确保用血安全。

⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急
救药品等情况随时抽查。

⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班
及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位
情况。

⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，医师并签上签
名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不
借阅。

⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，
并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保
质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

⑽、持证上岗，严格执业准入。

⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

⑿、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后
纠正，严禁由病人跑路。

⒀、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参
与核对工作，杜绝病人往返跑路。

(三)医疗质量管理：
（1）、规范门诊诊疗处方和住院处方。

（2）、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

（3）、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治
愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、
评价，每季度1次，并督促整改。

2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达到各位医疗人员，年终总结时，医院质量指标由院医疗质量小组分别统计，实
行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析
评价，“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。

二、医疗质量控制
医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、
医疗终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。

医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过
程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。

1、医疗质量控制的职责：
（1）、门诊、住院部主任（护士）及质量管理小组负责对全院医疗护理质量的督促检查与整改。

（2）、医院质控小组负责对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。

由院长负责安排、组织检查。

2、疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医
疗质量提高。

3、医疗质控的方法：
（1）、质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历等方式，
随时对医（护）师进行检查和控制。

（2）、门诊、住院部主任（护士）和医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定
期对全科的医疗护理质量进行检查。

（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查
相结合对各科进行检查。

（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促
进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。

（5）、采取缺陷管理，并予登记。

医疗质量控制统计到人头。

（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。

（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管
理与定期检查为辅。

4、不合格医疗服务的处理：
（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应
的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控
制人员检查发现为不合格医疗服务。

（2）、不合格医疗服务处理程序：
①门诊、住院部主任、护士、质控人员、医（护）师发现不
合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予
以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。

医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌
握的不合格医疗服务，应给质量控制小组或当事人指出。

具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、制定新规则、举办培
训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。

②对不合格医疗服务予以登记，按《差错事故登记报告处理
程序》处理。

③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原
因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。

④对不合格医疗服务当事人，按照有关规定处理。

⑤当医院质量控制小组收到病员投诉，应对责任人立即调
查，查找原因，确定纠正，处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。

⑥患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投
诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作
出调查处理。

三、医疗质量培训方案
㈠培训目的：全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立
全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。

医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。

我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范
服务为手段，以病人满意为目标”。

实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。

㈡培训内容：
⑴全员培训：①医疗卫生管理法律、法规、部门规章；②诊
疗护理规范、操作技术规程；③医疗流程管理；④医疗服务质量
包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；⑤职业道德建设。

⑵三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。

由医质量管理小组负责组织三基训练工作，由门诊、住院主任（护士）负责，具体安排落实。

每周1次，准确填写培训记
录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。

除当班人员外，其他
人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、培训需经医院
同意）。

培训与奖惩挂钩，医质量管理小组负责督促。

四、医疗质量目标管理
(一) 、门诊部与急诊门诊工作
1、门诊日志登记登记率100%，登记合格率 >95%
2、门诊病历书写疑难病、急危重病、中毒、车祸伤、打
架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病
历书写100%，书写合格率>95%
3、各种检查单书写合格率 >98%
4、处方书写合格率 >92%
5、传染病登记与报告 3天内报告率98%，漏报率 0%，报告合格率 >95%，医生不治疗肺结核率100%
6、门、急诊入出院诊断符合率 >90%
7、入院病人分科收入准确率 >98%
8、耐高温侵入性器械高温压灭菌率 100%
9、无菌技术操作合格率 >95%
10、继续医学教育合格率 100%，三基训练合格率>98%，补考合格率100%
11、医疗事故与纠纷一、二级医疗事故发生率0，三、四
级0.5/10万，医疗纠纷发生率3/10万
12、病员满意度 >95%
(二) 住院病区、急诊科与麻醉手术室
1、甲级病历率 > 90%
2、抢救成功率 >80%
3、三日确诊率 >95%
4、入出院诊断准确率 >95%
5、手术前后诊断准确率 >95%
6、临床与病理诊断准确率 >90%
7、治愈好转率 >95%
8、处方书写合格率 >98%
9、传染病登记与报告三日内报告率98%，报告合格率 >95%，漏报率 >0%医生不治疗肺结核率100%
10、检查单书写合格率 >98%
11、分科收治病人与及时转科率 100%
12、会诊准时率 100%
13、疑难死亡病例讨论率 >95%
14、医嘱处方经执业医师检查签字率 100%
15、基础护理合格率 >90%
16、护理文书书写合格率 >95%
17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率 0
18、抢救室工作抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规
定品种和数量备齐率100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品
19、医护人员值班对急重病掌握 100%
20、医患沟通沟通率100%，沟通记录率 >98%
21、继续医学教育合格率 > 98%，科室4周一次，院科学习参学率 >95%，三基训练合格率 >98%，补考合格率100%
22、医疗事故与纠纷各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%，一、二级事故发生率0，三四级事故0.5/万,医疗纠纷3/万
23、病员满意度 > 95%
五、考核方法
1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时
抽查及终未质量考核作出分数评定。

2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。

3、科室考核评定分为五个档次，考核分≥92分为优秀，考核分＜92、≥85分为良好，考核分＜85、≥75分为一般，考核分＜75、≥65分为差，考核分＜65分为较差。

4、考核评定作为科室效益工资的30%部份之核算依据。

六、各科室考核标准
1、门诊医疗质量考核标准
2、住院医疗质量考核
3、护理质量考核
4、功能科医疗质量考核标准
5、药剂科医疗质量考核标准
6、麻醉科、手术室医疗质量考核标准
7、防保科质量考核
8、收费室质量考核
门诊医疗质量考核标准
考核内容考核标准考核记
录
1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；
2、着装整洁，佩证上岗；
3、环境卫生、科室清洁、节
约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。

以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出
勤而不在岗者扣5分/人次。

2、严格按《执业医师法》规定，在核定的科目范围内执业，执业助理医师必须在执业医师指导下执业，做好各项签字，按照诊疗规范诊治病人并按规定收病人入院
超范围行医扣30分/次,执业医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负。

3、准时门诊，不随意停诊2人以上科室不停诊，单人科室有事停诊
须请假，经院长同意。

否则视为随意停诊，每次扣10分。

4、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室20分。

5、门诊处方、病历书写合格
率>95%
门诊住院处方不合格扣0.5分/张, 门诊病历不合格扣2分/份。

6、各种检查单书
写合格率 >98%
发现一张不合格扣1分。

7、门诊日志登记
率100%
每下降1%，扣当事人2分。

8、疫情报告准确、及时并有登记漏报、报告不及时（>3天）、不准确、谎报扣10分/例；填卡项目不全、字迹难辩认扣2分/例，门诊日志或科室登记与疫情报告不一致扣5分/例
9、医院感染管理针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐高
温侵入性器械不得浸泡，实行高温高压灭
菌消毒，否则发现一次扣20分，无菌技术操作规范，违反操作扣5分/人次,一次性医疗用品使用回收按有关规范执行,执行较差科室扣10分。

10、其他内容三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分。

考核人：考核时间：年月日
住院医疗质量考核
考核内容考核标准考核记
录
1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；
2、着装整洁，佩证上岗；
3、环境卫生、科室清洁、节
约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。

以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出
勤而不在岗者扣5分/人次。

2、严格按《执业医师法》规定执业，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人科室未实行属科管理、超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执
行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣5分/例。

3、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室20分。

4、处方、病历书写合格率>95% 处方书合格率低于95%扣5分，病历上交不及时扣5分。

5、急诊急救出诊及时、记录完善。

不能及时出诊扣5分/例，无急诊急救扣3分/例，记录不全扣2分/例。

6、各项指标治愈好转率＞85%，转诊率＜2%，急救抢救成功率＞75%，入出院诊断符合率＞80%，手术前后诊断符合率＞85%，无菌手术切口感染率＜1%，输血“三统一”执行率100%，传染病上报率100%。

以上一项未达到扣5分。

7、熟悉常用操作常规和过程，定查学习情况及出勤情况，无记录不得分，
缺席者不得分。

测试操作不合格扣5分。

期培训，学习各
种急诊救护知
识。

三基考核不合格扣5分/人。

8、科室原始工作记录、登记准确详实、全面。

出院病历统计表、抢救记录、科室讨论记录、科室会议记录、手术病人统计表、输
血记录、传染病上报记录、业务学习记录、月工作安排表、交接班记录、死亡病历讨
论记录、会诊记录等；每周一、四查房和
不定时抽查。

无记录1项扣5分，记录不齐全扣1分/项。

9、其他内容
临时或指令性任务未按时保质完成扣10
分。

考核人：考核时间：年月日
护理质量考核
考核内容考核标准考核记
录
工作纪律、医德医风：
1、医德医风、文明行医；
2、着装整洁，佩证上岗；
3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；
4、科室协调，团结协作；
5、考勤出勤。

以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次。

病房管理：①床头柜清洁，规范摆放；②床下可少放杂物；③室内之中不拉线，墙上不挂衣物，治疗器其用后整理规范；④床铺统一，保持平整清洁，被褥、床单定时更换；⑤地面、走廊、墙壁、门窗整
洁无蜘蛛网；⑥护理人员四轻：治疗轻、说话轻、走路轻、关门轻；
⑦男女病人分设安置病房，病房病人安置合理、有序；⑧有防火、防坠落措施。

以每周一、四查房情况为基准，辅一次以上的抽查，达不到要求每项扣3分。

基础护理合格率100%，一级护理合格率＞90%，常用操作技术合格率＞90%，五种表格书写合格率＞85%，责任制护理病员满意率＞95%，一人一针一管执行率100%，病床使用率＞60%，平均住院日4.5日。

以每月护理组工作情况
统计为基准，无记录1项扣5分分，不准确扣1分。

统计指标不合格1项扣3分。

急诊急救：急诊电话畅通；急救药品器材完备，无过期、用后补充及时；出诊及时；记录完善不定时抽查，任一项达不到要求扣5分。

院内感染：手术室、供应室、治疗室等重点科室消毒记录齐全，人员严格按消毒规范执行，院内感染率不定时抽查辅一次检查,有严重缺陷1处扣5分,科室记录不全扣3分,无
＜0.1% 记录扣5分,感染控制达
不到要求扣20分。

护理组各种记录准确、详尽、及时、规范。

五种表格、学习记录、科室会议记录、随时（终末）消毒记录、一次性注射器毁形记录、差错事故记录、医疗缺陷记录、入院病人登记记录等。

现场查看记录书写及执
行情况。

不及时扣3分，不准确扣3分，不规范扣3分。

无记录扣5分/项。

严格执业准入无资质护士不得独立操作，违反扣10分。

学习全员参加，理论与实践并重，测试要包含理论知识和实践技能考核。

无记录不得分。

测试结果不合格、三基考核不合格扣5分。

其他内容临时或指令性任务未按时保质完成扣10分。

考核人：考核时间：年月日
考核内容考核标准考核记
录
1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；
2、着装整洁，佩证上岗；
3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；
4、科室协调，团结协作；
5、考勤出勤。

以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办
考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次。

2、门诊病人检查不预约、未检查完不下班，否则发现一次扣5分
3、查对制度检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申
请单一致，确定检查部位，漏检、错检一个
器官扣5分；查对不严、错检病人扣10分。

4、报告正规、内容完整、结论科学按时出报告单，报告单项目不全或字迹难辩认、签字不清楚扣2分/张；内容应完整、描述科学，否则影响诊断扣5分/例；无特征性征象不下肯定性疾病诊断，否则扣10分/例、次；非执业医师复核签名发出报告扣5分/
例次。

5、疑难病例会诊讨论及质量控制科室每月不低于2次，并有记录，少1次扣5分，缺记录扣3分；每季度一次质量分析，无扣5分；疑难检查项目要下临床追踪随访，无随访记录扣5分。

6、检查仔细、诊断准确率高超声诊断准确率>90%、心电图诊断准确率>95%，X光甲片率＞30%。

7、仪器保养仪器表面有灰尘、室内有人吸烟、未换鞋或
未穿鞋套进超声诊断室，发现一次扣5分。

8、其他内容三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分。

考核人：考核时间：年月日
考核内容考核标准考核记
录
1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；
2、着装整洁，佩证上岗；
3、环境卫生、科室清洁、节
约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。

以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出
勤而不在岗者扣5分/人次。

2、窗口服务质量1、严格审方，准确划（核）价2、精确配药，二人复核，发药袋上注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问
3、中药称量误差＜5%，现场检查或抽查处方，处方书写
准确率低于92%扣5分，发药差错每例扣10分，病人投诉一次扣10分。

3、药品质量1、库房要做好通风排气，做好干湿温度
记录；未做记录扣5分，记录不全扣2分。

2、无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品，发
现一例扣20分。

4、药品购进验收1、科学计划，随时保证临床供应，不能保证供应严重影响临床工作，扣5分。

2、严把质量，认真验收，做好登记，无验收登记扣10分，登记不全扣2分。

5、特殊药品管理严格执行“五专”要求，未做到“五专”
之一扣5分，无发药签字扣1分/张处方，处方不合格扣1分/张，麻醉药品发放登
记不完整扣2分，帐物不符扣10分并追究原因。

6、药品效期预警对3个月内到期的药品掌握上报，不能及时追踪扣3分。

7、其他内容三基考核不及格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分。

考核人：考核时间：年月日
防保质量考核
考核内容考核标准考核记
录
1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；
2、着装整洁，佩证上岗；
3、环境卫生、科室清洁、节
约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。

以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出
勤而不在岗者扣5分/人次。

2、科室人员随时待班无正当理由科室关门扣5分，重大疫情或突发公卫事件时，加强处突演练，不能随时接受指令性任务扣20分。

3、预防接种按照计免规定，认真管理一、二类疫苗，
规范一、二类疫苗接种工作。

做好“五苗”单项接种任务。

坚持抓好消灭脊灰工作。

同时抓好AFP病例的监测工作。

开展正常预防接种，工作完成不及时、开展不理想
扣5分。

4、卫生执法监督食卫、医卫监督工作无记录扣3分/次，不能完成上级任务安排扣10分/项。

5、医政卫协工作加强村卫生室、乡村医生、个体医生的科学管理，不能正常开展工作扣5分。

6、传染病上报及时及时规范上报传染病，迟报1例扣3分，漏报1例扣10分。

7、各种记录真实、完整不定时检查各种日志、登记、记录，无记录扣5分/个，不完整扣2分/个。

8、严格执行财务
制度，及时上交
各项资金
私留、截取、不及时上交公款扣20分。

9、其他内容临时或指令性任务未按时保质完成扣10
分。

考核人：考核时间：年月日
收费室质量考核
考核内容考核标准考核记
录
1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；
2、着装整洁，佩证上岗；
3、环境卫生、科室清洁、节
约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。

以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出
勤而不在岗者扣5分/人次。

2、严格执行财务制度，无挪借公款、无乱开票据挪借公款1次扣5分，乱开门诊住院票据扣2分/张，门诊、住院票据不写清病人
姓名1张扣0.2分，大小写不符扣0.5分/张；帐页私自涂改一处扣2分，
3、随备零钞，唱名收钱随时备好零钞，让病人到外面换钱1次扣2分，有病人投诉1次扣3分；唱名收钱、找钱，故意少找、不找零钱扣1分/次，病人投诉1次扣5分。

4、及时清理住院记帐，无滞涨记帐病人出院超过1个月未结帐，有滞帐扣2分/笔，扣相关科室及责任人1分。

（注：每月结束，及时清点，对欠帐病人
上报财务解决，瞒或迟报责任谁记帐谁负责，特殊欠帐病人除外。

）
5、坚持与中西药房对帐，及时上交，做到日清月结现场查看递送清单，无相关人员签字扣收费人员1分/次，预交现金及每日现金上交不及时扣2分/次，门诊住院费用不能做到日清月结扣10分。

6、“三基”考核及业务学习每月参加科室及医院组织的各种学习、会议，“三基”理论技能考试不合格扣5分。

7、其他内容临时或指令性任务未按时保质完成扣10分。

考核人：考核时间：年月日。