病例讨论骨质疏松改培训课件

古1德/28曼/2吉02尔1 曼 治疗学的药病理例学讨基论础骨质疏松改
钙盐沉Hale Waihona Puke Baidu的骨
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双磷酸盐的作用机制
与磷灰石相结合
选择性聚积在破骨细胞周围 有过量骨质溶解时局部释放
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• 当 合R力1。是抑R羟异制2丙副基甲胺羟链时脂戊决，类酸的定可转许化双增多为膦强中胆间酸与固环醇盐羟节及类基药磷物灰的石的功结效， 如果R2中有氨基被则代为谢为含AT氮P类类似双物膦酸盐，功
效强；如果没有氨基则为不含氮类双膦酸
盐，功效较弱。
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（活性不强） 25-羟胆骨化醇[25-(OH)D3]
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肾
1- α球蛋白
1-α羟化酶
（活性很强） 1，25-二羟胆骨化醇[1,25(OH)2D3]
靶器官（肠、骨、肾）
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双
磷
酸
盐
焦磷酸
双磷酸盐
研究发现，血浆和尿中的焦磷酸盐与骨羟基磷 灰石具有很强的亲和力，并可减少羟基磷灰石 的溶解。但焦磷酸盐易被体内消化酶破坏失活， 如果以P-C-P基团取代焦磷酸盐的P-O-P基团， 则能增加其对酶的稳定性。P-C-P基团即为双膦 酸盐类药物的主要结构。
• 病历资料
内容概要
• 用药分析
• 双磷酸盐简介
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病例资料
• 75岁女性患者 • 病案号：0528191 • 主诉：发现骨量低下3年余，右腿疼痛7天。 • 入院日期：2013-08-19 • 出院日期：2013-08-29
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现病史
• 原监发性测骨血质疏钙松症、诊疗尿指南钙(20。11)
王1吉/28耀/2.内02科1 学第一版,人民病卫例生讨出论版骨社质疏松改
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维生素D转化
7--脱氢胆固醇（人、动物皮肤） 紫外线
麦角固醇（植物）
胆骨化醇 （内源性维生素D3 ）
Vit D结合蛋白
肝
25-羟化酶
麦角骨化醇 （外源性维生素D2）
原发性骨质疏松症诊疗指南(2011) 古德曼 吉尔曼 治疗学的药理学基础
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用药分析
• 维生素D • 成年人推荐剂量200单位(5ug)/g，老年人因
缺乏骨日化照三以醇及胶摄丸入0.5和ug吸qd收/b障id 碍常有维生素D 缺乏推荐剂量0.5为ug4-10u0g-800单位(10-20ug)/d。 用于治疗骨质疏松时剂量可为800-1200单位 (20-30ug)/d，骨化三醇0.25-0.5ug/d，阿法 骨化醇0.25-1ug/d。
超示甲状旁腺增大？i-PTH 47.5pg/ml(12-88)、双肾输尿管B
超未见明显异常
体型偏瘦，无肥胖、皮肤 紫纹、满月脸、水牛背等 表现，既往无使用激素史
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既往无乏力、盗汗等症状，近期体重无
明显改变，无明显骨痛，i-PTH、蛋白电 泳、Kappa轻链(血)、lambda轻链(血)、 病例讨论骨质疏松Ka改ppa轻链(尿)8、lambda轻链(尿)未见异常
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诊疗经过
• T值评分均在-4.1到-3.0
• 25羟基维生素D 22.09nmol/l(缺乏＜25；不 足25-74；足够75-250；潜在毒性＞250)
• 血钙2.32mmol/l(2-2.75)
• i-PTH 47.5pg/ml(12-88)
• 碱性磷酸酶56IU/L(40-150)
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查体
• T 36.5℃ • R 20次/分
P 64次/分 Bp 147/85mmHg
初步诊断
• 严重骨质疏松症
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病例特点
• 老年女性患者，慢性病程。 • 3年前诊断为骨质疏松症，近期进行性加重。 • 对海鲜过敏，无药物过敏史。 • 吸烟史25年，约7~8支/天。
8-19~8-21
药物治疗
8-22
8-23~8-29
碳酸钙片750mg tid
骨化三醇胶丸0.5ug qd
骨化三醇胶丸0.5ug bid
唑来膦酸注射液5mg静脉点滴
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问题
• 补充钙剂、维生素D剂量的合理性？ • 维生素D种类的选择？ • 双膦酸盐药物品种选择？ • 选用唑来膦酸注射液相对于其他双磷酸盐
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既往史、个人史、婚育史、家族 史
• 高脂血症病史6个月，口服他汀类药物治疗。 • 对海鲜过敏，无药物过敏史。 • 吸烟史25年，约7到8支/天，无饮酒史。 • 24岁结婚，育有2女，2女儿体健。 • 绝经年龄54岁。 • 否认家族骨质疏松病史。
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双 磷 酸 盐
商24红6 ,张石1/革28,孙/20定21人.双膦酸盐类病药例物讨的论研骨究质进疏展松与改临床合理应用16.中国药房2003,,14(4):245-
骨细胞生理学
破骨细胞前体
增殖 活化
破骨细胞
H+
蛋白水解酶
成骨细胞
占据吸收空洞
合成
骨基质
溶解的骨盐
消化的有机质
钙盐沉积
类药物有何优势？
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用药分析
• 骨健康基本补充剂： • 绝国经 老后年妇人女平每均日 每钙 日摄 从碳入 饮酸推 食钙中荐片79获剂5000m得量mgg元钙为ti素d≈约1钙07405000*0m3m*g40，g%，我
每日应补充的元素钙量为500-600mg。用于治 疗骨质疏松症时，钙剂应与其他药物联合使用。
• 3年前体检行骨密度检查提示骨量低（具体T值 不详），无明显骨痛、骨折等症状。诊断为 “严重骨质疏松症”。
• 出院后间断口服碳酸钙D3片、阿仑磷酸钠片治 疗。
• 7天前因感小腿外侧骨痛，再次于我院门诊复 查骨密度，提示骨质疏松，腰椎及髋部T值评 分均在-4.1至-3.0之间，为进一步诊治收入院。
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• 氨基酸和中段骨钙素14.45ng/ml(绝经后妇 女12.8-55)
• 骨源性碱性磷酸酶8.34ug/L(绝经后妇女8.5-
11/728./920)21
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诊断
老年绝经后女性，既往吸烟史，体型偏 瘦，每日饮奶500毫升，主食3-4两，鱼禽
肉蛋摄入量较少
既往无抽搐，尿色加深等肾结 石病史，无腹痛、呕血、黑便 等消化性溃疡病史 ，甲状旁腺B