饮用水供水单位卫生

饮用水供水单位卫生

许可证申请书

申请单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

填表日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日东莞市卫生和计划生育局制

填写说明

一、本申请书适用于供水单位卫生许可证的申请。

二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

三、所附文字资料必须采用A4规格纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“备注”一栏注明。

项目类别

□新建□改建扩建□延续

□变更□更正地址□补办单位名称

单位地址

法定代表人

（或负责人）

单位电话

职工总数人从业人员数

(供管水人员数)

人

从业人员体检人数人

从业人员

培训人数

人

单位性质□国有□个人独资□有限责任公司

□集体□外商独资□股份有限公司

□合伙□中外合资□中外合作□其它

注册资金万元所属镇（区）

总建筑面积平方米使用面积平方米联系人联系电话

申请许可项目及类别

集中式供水

□公共供水（□市级□镇级□村级）□自建设施供水

□分质供水

原卫生许可证号粤卫水证字〔〕第号

原发证日期年月日

原有效期限年月日至年月日

供水概况

一、供水能力：吨/日；供水人口：万人

二、水源类型:

☐1.江河水（名称：）

☐2.水库水（名称：）

☐3.混合水源（）

☐4.其他（）

三、制水工艺(可多选)：

☐1. 混凝（反应池投药名称：）

☐2. 沉淀（☐斜管☐平流池☐其他：）

☐3. 过滤（滤池类型：

☐4. 消毒（消毒剂名称：）

☐5. 深度处理 (具体工艺流程: ) ☐6. 特殊处理 (具体工艺流程: )

四、消毒情况

1.消毒方式（☐氯化消毒☐二氧化氯消毒☐臭氧消毒☐紫外线消毒☐其他）

2.加药方式（☐机械加药☐部分机械加药☐人工加药）

五、检验室情况

1.检验人员数：人

2.检验内容（可多选）

□微生物指标□毒理学指标□感官性状和一般化学指标

□放射性指标□消毒剂指标

3.可检项目共项

申报材料（请在所提供材料前的□内打“√”）

编号材料名称页数

□□□

□

□□□□□□□□□□

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2

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法定代表人的身份证明或项目负责人的身份证明

供水单位平面图、方位图、供水设施流程图

使用的水处理剂，水处理材料、水质处理器供水管材、

管件，防护涂料等涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批

件复印件

水质卫生质量检验制度(有关该单位的检验设备、人员

情况，检验规程、频次，自身监测、布点情况资料)

卫生管理规章制度(包括净化消毒操作规程等资料)

水源保护区管理规定

水质卫生检验合格报告和卫生学评价合格报告

《建设项目竣工卫生验收认可书》

从业人员名单、健康体检合格证明

工商营业执照

卫生许可证原件

卫生许可证复印件

遗失声明（因遗失卫生许可证申请补发的需提交）

委托授权书

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申请单位保证书

本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关

证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法定代表人签名：

（申请单位盖章）

年月日备注：

受理审核发证

受理人受理日期年月日卫生监督员意见：

审核许可项目：

量化分级评分：

卫生信誉度等级：级

签名：年月日卫生监督机构审批意见：

签名：年月日

发证情况经办人意见：打印日期：

年月日签名：证号：

年月日经办人签名：