危机介入及创伤：评估和治疗
危机介入及创伤：评估和治疗
Robert Chazin, DSW
Professor
Fordham University Graduate School of Social Service
美国福德姆大学社会工作学院
目的与目标
认识评估危机和创伤的判断原则
学习分辨与诊断：危机，急性应激障碍(acute stress disorder)，与创伤后应激障碍(PTSD)
提升对於评估和治疗危机与创伤的访谈技巧
压力事件、危机、创伤事件
压力事件：当压力源移除后，压力的影响会减轻
危机：经历一段期间的急性困难情境，并伴随重大的情感性事件
创伤事件：对心理和生理方面产生更多的影响，其影响可能延续到事件结束后
压力
个体对任何刺激、内在状态、情境或事件所表现出可观察到的回应
可能体现为正向或负向的适应方式
危机
定义：个人无法发挥惯常应对压力的机制，以致心理平衡的状态急性瓦解，包括感受到痛苦与功能受损。
要素：压力、创伤或危险的事件；个人的看法；无法运用惯常应对压力的机制
对压力事件的反应 按严重程度排序的连续谱：压力 危机 创伤
何谓创伤？
创伤的定义
创伤事件/创伤的压力源创伤的压力源：：
所经歷或目睹的事件相当不寻常所经歷或目睹的事件相当不寻常、、严重严重、、影响重大影响重大，，或造成伤害或威胁或造成伤害或威胁，，个体必须特别耗费心力加以应对特别耗费心力加以应对。。(Meichenbaum) 所经歷或目睹的事件所经歷或目睹的事件，，可能包括真实经歷或濒临死亡或濒临死亡，，严重受伤严重受伤，，以及危害个人或他人身体完整的情境(DSM-IV)
创伤事件：
八种基本的压力源
1. 对生命或身体完整性造成威胁
2. 身体受到严重伤害
3. 遭受蓄意的伤害
4. 经历怪诞现象
5. 遭受暴力或深爱的人突然离去/死去
6. 目睹或得知深爱的人遭受暴力
7. 得知暴露於有害的环境
8. 导致他人死亡或严重伤害
形成创伤经验的原因为何？ 个人看法与感受的回应：无力感、无助感、害怕、震惊
过往经验，个人期望
超过个人的压力应对能力
摧毁了基本假设/世界观
定义：精神性创伤
创伤係指暴露於威胁生命的经验，引起强烈的害怕、无助感、失控感，以及被毁灭的威胁 由於情感上的受创或震惊，造成对个人心理发展非常重大且持续的伤害，时常引起神经官能症(neurosis)
由事件所引起，使个人遭遇急性且压倒性威胁的过程(Freud)
精神性创伤（续）
当个人内在的心理能力无法控制因事件发生所造成的混乱影响，於是形成失衡状态。创伤破坏作为个人心理支柱的安全感；这安全感是建立在过去已发生的事，以及现在什麼是应该的样子上。(M. Erickson)
精神性创伤是一种基于一定条件的害怕反应，起初由特定的刺激引起，日后也能被生活中其他无关的领域引起。
常见的心理创伤起源包括：强烈的害怕、无助感、失控感，以及被毁灭的威胁(J. Herman)
讨论：创伤如何影响我们以
及幸存者？
创伤如何影响我们/幸存者 生物/神经方面神经方面：：对抗或逃跑的心理反应、应激激素、警觉水平过高，或血崩。由於应激激素过度分泌，以致阻挡了生物体的适应路径。创伤性回忆会储存在脑中。
身体方面身体方面：：心跳、血压及呼吸改变，身体不适（如：头痛），饮食或睡眠习惯改变，疲倦，慢性症状的恶化。
认知方面认知方面：：储存创伤记忆(BASK)，认识到无助感，无望感，改变人生观、决策模式、和讯息处理方式，幻想，游离，人格解体。
创伤的影响（续）
情感方面：：害怕，震惊，恐惧，焦虑，悲伤，生 情感方面
气，罪恶感，忧郁，麻木，封闭
行为方面
方面：：逃避刺激/记忆，活动程度的改变，退缩，情感爆发，冲突，警觉水平过高，学业/工作表现恶化，活动的过度增加/消退，活动力改变，危险行为增加，过度自我保护，丧失兴趣/冷淡，行为问题，自我毁灭的行为，药物使用/滥用，丧失行为能力，沉溺于创伤经验。
方面：：家人/朋辈/同事关系的改变，退缩，孤 社会方面
立，过度自我保护，冷淡，依赖，性行为改变
方面：：丧失/获得信仰，世界观的改变信仰方面
精神/信仰
方面
讨论：幸存者如何回应/应对他们生活中的创伤？
对创伤的反应
不信任
害怕失去控制 人际关係的问题 睡眠困扰
愤怒（内在/外在）
罪恶感与自我怀疑/羞耻 关于存在/生命的焦虑与精神/信仰议题
孤立和逃避的感受
人生基本假设和观点的改变 重复性和侵入性的想法，闪回过去
药物滥用及其他自我破坏的行为
将重心放在过去
生活品质降低
停滞
忧郁和/或焦虑
对创伤事件的反应
个人特质影响其对创伤的反应
灾难是「机会均等」的事件：可能会发生在任何人身上，不因早已存在的特质而有差别
导致灾难后长期受困扰的因素
接近灾难发生的现场，循环式地受到事件的影响
在事件中受伤或有认识的人死亡或受伤 缺乏应对压力的技巧
先前尚未处理好的创伤经验
过度观看媒体的报导
容易受创伤影响的
人口群体及其特点
谁最容易发展出创伤后应激障碍的反应？
特殊人口群体及早前存在的问题：
儿童
老年人
身体障碍者
精神疾病患者
种族，移民，与有灾难经验
有先前尚未解决之创伤经验的人
应对压力技巧不足的人
遭遇到许多显著失落经验的人
被剥夺公民权的人
创伤事件：
对家庭和社区的影响
巨大的财务负担
丧失工作
家庭破碎/分离
必须接触大型的官僚系统
支持系统的瓦解（社区领袖，消防，警察，卫生，和医疗）
学校/工作环境的改变
社区基础建设的破坏（交通，下水道，公园） 大量外界人士的汇聚（救援工作者）
病人病情评估表
住院病人病情评估表 科室床号住院号
中医科病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号： 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症
或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况： 1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中 出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行 治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。
院前创伤评分的综述
院前创伤评分系统的研究应用概况 刘华 （广西柳州市工人医院，广西柳州 545005） 【关键词】创伤；创伤评分 创伤评分是将患者的生理指标、诊断名称等作为参数并予以量化和权重处理，再经数学计算得出分值以显示患者全面伤情严重程度的多种方案的总称。中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组认为创伤评分是对创伤严重程度、结局与救治质量进行评估，指导创伤患者分类救治的客观手段之一，创伤患者的损伤严重程度应采用创伤评分进行规范评估[1]。 20世纪50年代由De Haven首先提出损伤评分法[2],70年代开始逐步推广。多年来，学者们根据现场急救、拣送、院内救治工作决策、预测预后和创伤研究等不同需要建立了多种评分方案[3-4]。已经建立的评分方案可概括为3个类别：即用于现场急救和拣送的院前评分，用于急诊科和病房的院内评分以及用于ICU伤员的ICU评分。本文就常用的院前创伤评分系统进行综述。 1 院前创伤评分法的定义 院前创伤评分是指在事故现场或救护车上,急救人员根据所得数据（这类评分所依据的参数必须是不费时间或简略直观的定量指标，包括解剖、生理和病因）对伤情迅速作出判断和评估，并以此进行分类处理、转运并指导复苏，决定该伤员是否送创伤中心、大医院治疗或送一般医疗单位处理。其目的是把生命危险的重伤患者与一般创伤患者分开，从而对重伤患者实施及时有效的救治。同时急救现场常出现急救力量不足与伤员需要抢救的矛盾［5］，借助创伤评分标准，形成规范化、标准化的工作流程可减少多余环节，提高工作效率［6]。 2 常用的院前创伤评分系统 2.1 昏迷指数评分法(glasgow coma scale，GCS)
入院病人病情评估表及再评估表
住院患者病情评估表
住院患者病情再评估表
的风是有灵性的，依着风的眼眸，我看到了那一株株桃花读信的倩影，在桃林深处，紫色的青藤爬满那个小屋。我的小城，桃花已然开成海，像是一场粉色的春梦。是否，可以赴一场最美的相逢，如是，便不负曾经许下的约定。守住心底最美风景，是一种风度，一种期望。让心，随花儿轻舞，让梦，随蝶儿翩跹。 等一缕柔风载满诗意，落满我的小院，好想，牵着你的手走在花开的路上，临摹又一个春的相遇，陌上绿色蔓延，让深情的诗句落在眉弯，打开灵魂的心门，写尽情意绵绵。春雨如丝，暖了一季寒凉露出温暖，碧水映蓝天，云朵儿似乎摸到嫩草尖尖。花香十里，暗香盈袖。我们微笑着，不说话，就十分美好。 生命里，总会有一些人，渐行渐远，偶尔想起，却只是停留在文字里，那一抹淡淡的回忆。唯有春天，总那么诗意明亮，始终晕染着眉心，让涩涩的往事随风，让一些温暖的记忆温润着心房。珍惜眼前的幸福，紧握手中的暖意，面向青山绿水，一路微笑，一路行走…… 情暖山水间，盈一份诗意于心田，以云的飘逸轻盈过往，以花的姿态拥馨香满怀，以文字的杯盏邀约一曲细水长流。 煮一壶春色，与时光对语。窗前，柳枝儿发芽，玉兰含苞，时光一直绕指馨香。心念如这徐徐春风，荡漾成一片流云。春落人间，一种别样的景致美了心境，所有的疲惫与忧愁也随风而去，微笑着面对生活，用内心的那份热情，那份纯真来经营生活，来创造幸福，何尝不是一种快乐？我的流年，风过，红尘入画；雨落，缠绵入心。 行走在春天里，眼里满是明丽与清澈，一树一树的花开，细碎而芬芳；一片一片的绿地，静美而清新。嗅着阳光的味道，把自己置身于大自然中，真好！只要心足够明媚，纵然有小小的阴霾也无妨。 我们一路走来，沿途总会有美丽的风景。于喧嚣红尘中，守着心灵的一方山水。不乱于心，不困于情，不畏将来，不念过往。
中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016).
中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016) 中华心血管病杂志，第44卷第5期第382页-第400页 自"中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)" [1]更新以来，在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)及其相关领域又积累了众多临床证据。为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，在2009和2012年中国PCI 指南[1,2]的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考最新美国心脏病学学院/美国心脏协会(ACC/AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC)等组织发布的相关指南[3,4,5,6,7,8,9]、并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了本指南。 为便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。 Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可考虑应用。 Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 对证据来源的水平表达如下。 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。 证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究和注册研究。 概述 一、建立质量控制体系 对于每一个开展PCI的中心，应建立质量控制体系(Ⅰ，C)，包括：(1)回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；(2)回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；(3)引入风险调控措施；(4)对复杂病例进行同行评议；(5)随机抽取病例作回顾分析。 资质要求：每年完成的心血管疾病介入诊疗病例不少于200例，其中治疗性病例不少于100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI>50例，血管造影并发症发生率低于0.5%，心血管病介入诊疗技术相关病死率低于0.5%。 二、危险评分系统 风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础。运用危险评分可以预测心肌血运重建手术病死率或术后主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular event，MACCE)发生率，指导医师对患者进行风险分层，从而为选择适宜的血运重建措施提供参考。常用的危险评分系统特点如下。 1.欧洲心脏危险评估系统Ⅱ(EuroSCORE Ⅱ)[7,10,11]：
病人病情评估表
住院病人病情评估表科室床号住院号
中医科病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号： 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况： 1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗 过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；
3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要 求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。 14.其他不可预见的意外情况。 其它备注：
稳定性冠心病诊断与治疗指南(三)
稳定性冠心病诊断与治疗指南（三） 危险因素管理 一、血脂管理 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。强烈推荐SCAD患者坚持日常身体锻炼和控制体重（Ⅰ，B）[109-110]。建议低脂饮食。药物治疗推荐以他汀类药物为主。 二、血压管理 建议所有SCAD患者进行生活方式调整：控制体重，增加身体锻炼，节制饮酒，限盐，增加新鲜果蔬和低脂饮食，避免过度劳累（Ⅰ，B）[111-114]。如果SCAD 患者血压≥140 / 90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），在生活方式调整的同时，考虑使用降压药物（Ⅰ，A）[115-116]。降压药物应根据患者具体情况选择，但建议包括ACEI或ARB和/或β受体阻滞剂，治疗目标应<140/90 mmHg（Ⅰ，B）[117-118]。糖尿病患者血压控制目标建议为130/80mmHg[119]。
三、糖尿病患者血糖管理 对于糖尿病病程较短，预期寿命较长的SCAD患者，HbA1c目标值≤7%是合理的（Ⅱa，B）[120-121]。 对年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素患者，HbA1c 目标应控制在<7.5%或<8.0%，对慢性疾病终末期患者，如纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ~Ⅳ级、终末期肾脏病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等，HbA1c控制目标可适当放宽至<8.5%（Ⅱa，C）[122-123]。为达到HbA1c的目标值，推荐给予药物治疗（Ⅱb，A）[124-125]。SCAD患者不应选用罗格列酮治疗（Ⅲ，C）。 四、体育锻炼 建议所有SCAD患者在日常锻炼强度（如工作间歇的步行，家务劳动）的基础上，每周至少5 d进行30~60 min中等强度的有氧锻炼，如健步走，以增强心肺功能（Ⅰ，B）[126-127]。对所有患者，建议根据体育锻炼史和/或运动试验情况进行风险评估来指导治疗和改善预后（Ⅰ，B）[128-129]。推荐首诊时发现具有缺血风险的患者参与医学监督项目（如心脏康复）和由医生指导下基于家庭的锻炼项目（Ⅰ，A）[126,130]。
常用患者病情评估评分表
常用患者病情评估评分表 非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统 APACHEⅡ（软件） 是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。也可用于混合病种。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。适用于ICU、急诊。 数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。事后修正。 APACHE Ⅱ、Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分 临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。动态分值反应病情演变和治疗效果 预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ >Ⅱ>Ⅰ 局限性：急诊获取相关参数比较困难 注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填；FiO2为40%，则填。 改良的早期预警评分（MEWS） EWS和MEWS 英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 ＞ 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应用途：（EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人） 改良的早期预警评分（MEWS） 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30 体温（℃）＜35 ≥ 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应 ﹡为潜在危险评分方法，可用于普通病员风险评估(也可使用SAPSⅡ简化急性生理评分软件) EWS >3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案 MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点 评分<5分，大多数不需住院治疗；
常用的患者病情评估评分表
急诊危重病情判断和评分 潜在危重病评分系统 ?RAPS －评价院前或住院病人转运风险 ?REMS －预测急诊病人的病死危险性 ?EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 ?MEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗 ?SIRS －急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险 ?SCS －预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性 ?MEES －动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量 ?PSS －各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测 RAPS和REMS评分表 分值 变量0 1 2 3 4 5 6 脉搏70-109 55-69 40-54 ＜40 110-139 140-179 ＞179 收缩压90-129 70-89 （mmHg）130-149 150-179 ＞179 呼吸12-24 10-11 6-9 频率25-34 35-49 ＞49 GCS ＞13 11-13 8-10 5-7 ＜5 年龄＜45 45-54 55-64 65-74 ＞74 SpO2＞89 86-89 75-85 ＜75 RAPS和REMS 评分注意事项： ?参数取同一时间点 ?动态评分24小时最差值是指总分的最差值
?血压最好由同一人反复测量，测量部位固定 ?测量外周血氧饱和的部位应固定 RAPS和REMS评分与病死危险性对应表 RAPS分值REMS分值病死危险率 ≤7 ≤11 10% 8 16-17 50% ≥14 ≥24 100% EWS和MEWS 英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130 收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 35.1-36.5 36.6-37.4 ＞37.5 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应 改良的早期预警评分（MEWS） 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥
患者病情评估管理制度
患者病情评估管理制度 市一医 吴柏茂 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，依据国家卫生部《三级综合医院评审标准》要求，特制定患者病情评估制度，自发布之日起开始执行。 一、目的： 保障患者从入院至出院，得到医务人员客观科学的病情评估，且据评估结果作出及时科学的诊疗、护理计划。 二、评估范围： 凡接诊患者均应进行病情评估，包括入院时、手术麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估等内容。 1、门诊患者评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的患者安排在门（急）诊观察。若判定患者需要住院治疗其提出拒绝，必须履行知情告知手续，告知可能面临的风险，且在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。 2、对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应按照《住院患者风险评估表》的内容对患者情况进行评估，并做出正确的诊断，参
照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 3、首次上级医师查房应含有对患者进行病情评估的内容，且对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。 4、手术患者术前手术风险、术后病情评估。 5、住院患者病情发生变化、告病重病危以及实施危重症抢救后。 6、应用新的诊疗技术后诊疗效果评估。 7、住院患者阶段小结时。 8、出院前的病情评估。 9、急诊危重病情判断和评分。 10、专科疾病病情评估。 三、评估时限要求： 普通患者病情综合评估应在24小时内完成,急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟完成, 手术患者术前手术风险评估在术前一天完成，专科疾病病情评估三天以内完成。 四、评估标准与内容： 1、所有新入院患者使用《住院患者风险评估表》进行评估。
住院患者病情评估制度完整版
住院患者病情评估制度 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
住院患者病情评估制度 为了保障患者的医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（2011年版）、《医疗机构病历书写规范与管理规定》的有关要求，制定本制度。 一、所有住院患者，入院后均由有执业资格的接诊医师、护士对患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录。 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。 三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 （一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 （二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 （三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。 （四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。 （五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。 六、医师对患者病情评估 （一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。
（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。 （三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 （四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 （五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。? （六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 （七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
创伤患者的初期评估
创伤患者的初期评估 复杂、危重的战创伤病人没有多少时间让麻醉医师去评估。麻醉医师实施麻醉之前应利用短暂时间(3～5min)迅速对病人进行重点检查，优先确定和处理最具生命威胁的伤情。初步评估的顺序大体上可总结为“ABCD”：①颈椎控制下的气道管理(airway with spine control)；②呼吸(breathing)；③出血控制下的循环管理(circulation with hemorrhage control)；④功能障碍(disability)。 1．气道(airway) 建立和维持气道通畅是必须首先考虑的问题。判断方法包括： (1)有无交谈与发声困难: 通过与病人交谈迅速判断意识状态和气道状况。对于神志清醒的病人若能够清晰讲话，一般认为气道是通畅的。 (2)有无气道梗阻征象: 对于意识不清的病人，应注意是否存在鼾声、喘鸣、三凹征、反常呼吸、发绀和躁动等征象；对于呼吸节律异常、气道梗阻或窒息等情况应尽早判断是否需要给予有效气道管理和通气支持。 (3)有无异物吸入: 对无意识的病人，应检查口咽内是否存留异物(如泥沙、组织碎块、假牙、分泌物或胃内容物反流等)并及时清除。 (4)有无颈椎损伤: 清醒病人无颈部疼痛、触痛或活动障碍，一般不伴有颈椎损伤。对于神志不清或伤后立即丧失意识，或主诉颈部疼痛、严重放射痛或伴有任何神经系统症状和体征等可能预示潜在颈椎不稳定的病人，均应怀疑伴有颈椎骨折并采取相应防范措施。 2．呼吸(breathing) 通过视、触、叩、听的基本检查迅速完成对通气状况的判断。视诊有无发绀、辅助呼吸肌运动、连枷胸、反常呼吸、穿透性胸壁损伤；触诊有无皮下气肿、气管移位；叩诊心界有无变化；听诊呼吸音是否正常、两侧是否对称等。 3．循环(circulation) 根据心率、脉搏、血压和外周灌注等变化初步判断病人的循环状况。当病人表现为心动过速、外周脉搏细弱或不能触及、低血压、面色苍白、湿冷或四肢发绀等症状时，应注意是否发生休克或血容量不足，应首先控制出血，并及时补充血容量。失血量可以通过以下几种方法进行估计。 (1)根据临床表现估计：通常分为四级(表14-1)。 表14-1战创伤病人失血量临床分级和评估 分级临床表现估计失血量 I级脉搏增快，血压、呼吸正常15％左右(>750m1) Ⅱ级烦躁不安，脉率>120／min，呼吸加快，收缩压下降，15％～30％(750～1500m1)
常用患者病情评估评分表
常用患者病情评估评分表 Prepared on 22 November 2020
常用患者病情评估评分表 非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统 APACH EⅡ（软件） 是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。也可用于混合病种。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。适用于ICU、急诊。 数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。事后修正。 APACHE Ⅱ、Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。动态分值反应病情演变和治疗效果 预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ >Ⅱ>Ⅰ 局限性：急诊获取相关参数比较困难 注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填；FiO2为40%，则填。 改良的早期预警评分（MEWS） EWS和MEWS 英国诺福克和诺里奇大学医院使用的EWS 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130 收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 ＞ 对声音对疼痛 意识清楚有反应有反应无反应 用途：（EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人） 改良的早期预警评分（MEWS） 项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200
住院患者病情评估
住院患者病情评估制度 一、患者在住院期间由主管医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 二、通过询问病史、体格检查与相关辅助检查等手段,明确患者病情严重程度、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况等,以此为依据,制定适宜有效的诊疗方案,保证医疗质量与患者安全。 三、患者病情评估的范围就是所有住院患者,尤其就是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 1、主管医师对患者进行检查、诊断、治疗,书写医嘱与病历。(对于低年资的医师应由上级医师审核并签字) 2、随时掌握患者的病情变化,并根据病情变化及疾病诊疗流程,适时的对患者进行病情评估。 3、在对患者进行病情评估的过程中,应采取有效措施,保护患者隐私。 4、评估结果应告知患者或其委托人,患者不能知晓或无法知晓的,必须告知患者委托的家属或其直系亲属,并取得其知情签字。 5、积极参加患者病情评估专业教育、培训工作,掌握专门的病情评估知识与技能,定期参与考核,持续改进评估质量 六、医师对患者病情评估 1、医师主要通过询问病史、体格检查与相关辅助检查等手段对患者进行病情评估。 2、按照相关制度,在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写病情说明书。 3、手术(或介入诊疗)患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。 4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的,主管医师应及时向上级医师请示,科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊,进行集体评估。 5、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者,主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估,重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。 6、患者入院经正确评估后,本院不能治疗或治疗效果不能肯定的,应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。 7、对出院患者要进行出院前评估,完成出院记录,评估内容包括:患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 七、护理对患者的病情评估:
急诊创伤的评估和分拣
急诊创伤的评估和分拣 急诊贵在“急”字上，急诊外伤病人的初步评估与处置程序，主要架构ABC的优先级和为了及早辨认出致命性的问题上，次级评估则是“从头到脚”的彻底检查，然后对病人作出拣伤分类，而外伤病人治疗的优先次序仍然依照ABC的原则。 下列急诊工作的主要内容及程序的正确顺序是？ 1明确诊断；2急诊治疗；3迅速识别；4稳定生命指征；5病人处理 A.43215 B.34125 C.54231 处理外伤病人主要有两个阶段，包括院前急救和院内急救两大部分。院前急救包括：维持呼吸道畅通、控制外出血和休克、适当搬运病人和转送至适当的医院。现场紧急救护完毕后，应与后送医院连络并报告伤患的病情，与后送医院通讯连络的事项包括：病人基本资料、事故原因、受伤时间、受伤机制、生命征象、已做处理和预计到达时间。 一、初级评估及处置 1、初级评估（ABCDE） 急诊外伤病人评估与治疗的优先次序是基于伤害程度、生命体征是否稳定和受伤机制来决定。因此，外伤病人的初步处置应包括快速初级评估，稳定生命体征，详细再评估病人及初步确定治疗。此种外伤初步评估与处置程序，主要架构在ABC的优先级和为了及早辨认出致命性的问题，特别在院前急救阶段最为重要。 A: 维持呼吸道通畅及保护颈椎 B: 维持呼吸及换气功能 C: 维持循环及控制出血 D: 评估神智状况 E: 裸露伤患及防止失温 ●评估现场安全及传染病控制(如：戴手套、口罩或护目镜) 呼吸道与颈椎之维持●请伙伴先以双手将病人颈椎固定于中立姿势 ●打开并评估呼吸道 ●视情形放置口咽呼吸道或鼻咽呼吸道 呼吸●评估呼吸情形 ●视情形给予氧气治疗(如：以氧气面罩、鼻导管或苏醒球给氧) ●处理任何会影响呼吸的问题，如气胸 循环●检查脉搏 ●评估周边循环(如肤色、温度、指尖微血管充填时间) ●检查是否有严重出血情形，若有则马上加以止血 ●测量生命体征 残病程度●利用“A VPU”初步检查神经系统功能 ●颈托(上颈托前先检查是否有气管偏离、颈静脉怒张及颈椎异常情形) 暴露病人●视情形将病人衣物移除 ●快速检查是否有严重创伤伤口或骨折情形并处理 状况●如需要，在此阶段下决定立刻送医，若不需要，则继续执行二度评估
2011美国经皮冠状动脉介入治疗指南解读
2011美国经皮冠状动脉介入治疗指南解读吕树铮，汪国忠（首都医科大学附属北京安贞医院 心内科，北京 100029） 自1982年撰写的第1版经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）指南问世以来，随着冠心病介入治疗新型器械、药物及研究结果的涌现，美国心脏协会/美国心脏病学会基金会（AHA/ACCF）适时组织专家进行指南的更新[1]。为反映最新的临床研究结果，更好地指导临床实践，2011版指南无论是阐述方式还是涉及内容均具有鲜明的特点：①阐述方式更加简洁、明晰：如在表述相关研究结果时，仅对临床研究结果进行汇总性阐述，而不再对各个研究结果进行解读。在进行诊疗策略推荐时，遵循适应证选择、术前准备、术后处理等临床治疗流程，有利于临床医师解读和在实践中遵循；②所涉及的内容更加丰富：本指南涵盖了新型药物、成像技术、支架及手术入路等最新进展，同时还首次对特殊解剖特征的病变[冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）、分叉病变、钙化病变等]治疗策略的选择进行了阐述。③在进行推荐级别描述时，首次将Ⅲ类推荐分为无效（无获益）和有害两种，这将有助于临床医师制定治疗决策。此外，基于新的临床实践特点及新型临床试验结果，本版指南对左主干病变、新型抗血小板药物及抗凝药物的应用、血管入路选择等诸多方面进行了重要更新，现试将相关要点阐述如下。 1 冠心病血管重建方式的选择 2011版指南首次将冠心病血管重建的获益分为提高生存率及改善症状。基于既往研究，本指南指出对于左主干病变、三支病变、含前降支近段的双支病变、疑为缺血诱导的室速所致猝死患者复苏成功后，冠状动脉旁路移植术（CABG）能改善患者的生存率（Ⅰ类推荐）。而对于有大面积心肌缺血的双支病变、前降支近段的单支病变及合并心功能不全（35%～50%）的冠心病，CABG可能改善患者生存率（Ⅱa类推荐）。 本版指南最大的亮点之一是关于无保护左主干患者的PCI治疗，基于冠脉支架置入术与冠脉搭桥术治疗严重冠心病的对比研究（SYNTAX）认为对于SYNTAX积分小于22而CABG风险高[美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）危险积分预期死亡率＞5%]、左主干作为罪犯血管的ST段抬高型心肌梗死（STEMI），选择PCI可改善患者的生存率（Ⅱa类推荐）。对于SYNTAX积分小于33而CABG风险较高（STS预期死亡率＞2%）的患者，选择PCI治疗可能改善患者的预后（Ⅱb类推荐）。对于三支病变、含前降支近段的双支病变，选择PCI治疗有可能改善生存率（Ⅱb类推荐）。而对于非前降支近段的单支病变及无缺血证据的患者，CABG及PCI均是有害的（Ⅲ类推荐）。 就改善心肌缺血症状而言，如予以指南指导性药物治疗（GDMT）而症状无法控制或无法耐受药物治疗的患者，CABG及PCI治疗均是合理选择，但CABG可能优于PCI治疗。惟一例外的是CABG后再发心绞痛患者，应优先选择PCI治疗而非再次CABG治疗。 应当指出的是，指南中关于CABG相对于药物治疗能改善患者生存率的推荐意见是基于20世纪70～80年代的研究结果，由于现代药物 通讯作者：吕树铮 Email：shuzheng@https://www.360docs.net/doc/938711813.html,
患者病情评估
患者病情评估操作规范与流程 急诊、住院、手术、重症治疗、麻醉、输血全程、全面要求对患者进行病情评估。现就我院“患者病情评估”工作做如下规定： 重点范围“医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。 评估包括：住院病人病情评估、营养评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估。 患者评估的项目：包括入院病情评估、营养状况评估、心理状态评估、治疗、手术效果评估、出院前情况评估、生存质量测定量表等。评估标准与内容：主要采用APACHE评分软件、《患者病情判断和评分》PPT讲座内容、《患者病情判断和评分表》等。 时限要求：普通住院患者入院72小时内完成入院病情评估、营养状况评估急危重症患者立即评估住院超过一周病员第8日进行住院病人再次评估手术后患者48小时内手术后评估出院患者完成出院前评估。 记录文件格式：1.门诊患者评估直接记录评估方式及结论于门诊病历当中 2.住院患者评估：设计有专用表格的评估项目采用专用表格无专用表格的在病程记录中记录 患者病情评估管理制度
为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》正式发布
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》正式发布 《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》在沈阳东北心血管病论坛期间正式重磅发布！ 该指南由韩雅玲院士牵头，113位国内心血管领域顶尖专家组成的专家组共同完成，刊登于《中华心血管病杂志》2016年第五期，是在2009和2012年中国PCI指南的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床研究结果（共收录了31篇中国专家的文章），参考ACC/AHA以及ESC等国际权威组织发布的最新相关指南，并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致观点的基础上编写而成。相较于2012版PCI指南，该版指南有几点重要更新： 一、首次提出建立质量控制体系 从2009年开始，PCI的质量控制体系在全国范围内运行。此后，国家质量控制中心逐步建立了省级和军队级质量控制中心的合作关系。为进一步改善质量控制技术和团队协作，新版指南首次对开展PCI的中心提出了明确的资质要求，并要求每一个开展PCI的中心建立质量控制体系（Ⅰ，C），以期对冠心病患者提供更好的医疗服务。质量控制体系具体包括：（1）回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；（2）回顾分析每个术者
的介入治疗结局和质量；（3）引入风险调控措施；（4）对复杂病例进行同行评议；（5）随机抽取病例作回顾分析。 二、提出最新的EuroSCORE Ⅱ和SYNTAXⅡ危险评分系统 基于最新的临床研究结果以及结合中国人群的临床研究，指南首次提出了欧洲心脏危险评估系统Ⅱ（EuroSCOREⅡ）和SYNTAXⅡ评分，新的评分系统更加符合临床需求，为患者后续血运重建策略的选择提供了更为统一、科学的标准。 EuroSCOREⅡ通过年龄、性别、肾功能损伤、外周动脉疾病、严重活动障碍、既往心脏手术史、慢性肺脏疾病、活动性心内膜炎、术前状态差、正在应用胰岛素治疗的糖尿病、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、CCS 心绞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺动脉高压、紧急外科手术、是否为单纯CABG、胸主动脉手术等18项临床特点，评估院内病死率。而上一版推荐的EuroSCORE评分因过高地估计了血运重建的死亡风率，已不再推荐使用。 SYNTAXⅡ评分在SYNTAX评分11项因素基础上，新增是否存在无保护左主干病变而变成了12个影像因素，并联合应用了6项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病、周围血管病）。在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期（4年或以
病人病情评估表
凤庆县中医医院住院病人病情评估表科室床号住院号 一般资料姓名性别年龄职业民族 初步诊断入院时间 入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院 病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师 联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾 基本情况评估病情简介： 过敏药物或食物：□无□有： 手术外伤史：□无□有： 个人特殊嗜好：□无□有： 家族遗传及传染病史：□无□有： 大小便：□正常□异常： 意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它 自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它 .体格检查：T P R BP 体重阳性体征：□无□有： 重要的辅助检查：□无□有： 特殊的阴性体征：□无□有： 中医四诊情况评估（一）望诊： 望神：□有神□萎靡□倦怠□烦躁□恍惚□其它： 面色：□红润□两颧潮红□苍白□萎黄□晦暗□青紫□其它： 形态：□正常□步履艰难□步履蹒跚□半身不遂□踡卧□不得平卧□其它： 形体：□正常□肥胖□消瘦□其它： 情志：□开朗□忧虑□易怒□恐惧□悲观□思虑□其它： 皮肤：色泽：□正常□黄染□红斑□紫绀□潮红□干燥□甲错□其他： 完整性：□完整□丘疹□瘀斑/紫癜□破溃□痈疖□水肿□其它呼吸：□均匀□喘息□气短□气息衰微□气粗声重□其它： 咳嗽：□无□有（□咳嗽痰多□咳嗽痰少□干咳无痰□咳嗽阵作□咳甚则喘□其他：） 咳痰：□无□有（痰量：，□痰黄□痰白□粘稠□稀薄□不爽□其它：） 舌苔：□薄白□薄黄□黄苔□白苔□腻腐□白腻□黄腻□黑苔□花剥□少苔□无苔□其它： 舌质：□淡红□淡白□红绛□青紫□舌边尖红□齿痕□裂纹□胖大□瘦小□其它： （二）闻诊：
声音：□正常□音哑□失音□谵语□呃逆□呻吟□语音低微□喘息气粗□咳 声无力或重浊□：其他： 气味：□无□有：□臭□腥臭□：其他： （三）问诊： 寒热：□正常□恶寒□发热□潮热□状热□其他： 汗：□正常□无汗□有汗□自汗□盗汗□大汗□其他： 感知：□疼痛□瘙痒□麻木□部位：性质: 口渴：□不渴□口渴欲饮□渴不欲饮□其它: 听力：□正常□下降□耳聋（右左）视力：□正常□下降□失明（右左） 睡眠：□正常□难入眠□夜梦多□易醒□早醒□其它: 辅助用药: 饮食：食欲：□钦食如常□纳呆□饥不欲食□食后作胀□多食善饥□厌油腻□ 其它: 大便：□正常□溏薄□秘结□柏油便□便中带血□完谷不化□大便失禁 □造瘘口 小便：□正常□清长□短赤□浑浊□尿中带血□淋漓不尽□尿失禁□ 其它: 经产：胎产人流自然流产 月经: 白带: （四）切诊： 脉：□正常□浮□沉□迟□数□弦□滑□涩□洪□细□结代 □其它: 风险因素评估心脑血管：□无□有：呼吸系统：□无□有：消化系统：□无□有：神经系统：□无□有：其他：□无□有： 其它不良后果及预后： 患者及家属注意事项：诊疗计划:： 评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理 收集资料时间提供资料者签名 评估医师签名上级医师签名
手术患者病情评估
关于患者病情评估管理制度的学习 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，我院医务科制定患者病情评估管理制度: 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。 14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动