休克患者的病情评估
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对该患者应做好哪些方面监测？
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休克患者的病情评估
一、休克的临床表现
二、休克程度的判断
三、休克的辅助检查
Page 3
学习目标
掌握 ：
不同类型休克的临床表现 休克程度的判断
熟悉：
休克分类
了解：
休克的辅助检查
Page 4
出血 创伤 感染 过敏 …
概念 Definition
休克(Shock) 是指机体受到强烈的
致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、
组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、
代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群
，是严重的全身性应激反应。
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Page 6
Page 7
分类
1、按病因可分为：低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 过敏性休克 神经源性休克 2、按血流动力学变化可分为： 低动力型休克 高动力型休克
Page 25
4、血压
意义：休克最重要、最基本的监测手段（有创和无创）。但不 是反映休克程度最敏感的指标。 表现： SP<90mmHg,PP<20mmHg是休克存在的表现 血压回升，脉压增大是休克好转的征象
5、尿量
意义：反映肾功能和肾血流灌注的指标。 表现： 尿少------休克早期和休克复苏不完全的表现 尿量少于17ml/h--------ARF 尿量>30ml/h------休克纠正
Page 10
临床表现
一、低容量性休克
失液性休克
有效循环血容量不足
临床表现：
低容量性休克
失血性休克
创伤性休克
Page 11
表情淡漠 皮肤苍白发凉 外周静脉萎陷 血压下降 脉压减小 脉率增加 尿量减少 中心静脉压下降
二、感染性休克
临床表现与低容量性休克基本相似， 显著区别是局部反应有红肿热痛和功 能障碍；全身反应有畏寒、发热、呼 吸加快和器官功能障碍等全身感染症 状
Page 8
共同特征：
有效循环血容量下降，器官组织血液 灌注不足，缺血、缺氧，微循环淤滞， 脏器功能障碍，细胞的代谢功能异常。
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临床表现
低血压（收缩压＜11.97kpa、脉压减
小＜2.66kpa）、面色苍白、脉搏细速、 皮肤湿冷、肢端紫绀、浅表静脉萎陷、 尿量减少、烦躁不安、神志模糊甚至昏 迷等。
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6、呼吸
表现： 早期，呼吸浅快，多有代偿性过度通气 代酸，呼吸深快（严重时呼吸深慢）
晚期，进行性呼吸困难，潮氏呼吸
休克早期 患者神志清醒，烦躁不安，面色或皮肤 苍白或轻度发绀、肢端湿冷，心率增快、胸闷、 呼吸困难、脉搏尚有力、脉压变小，尿量稍减。 随病情加重，患者由焦虑转为淡漠，反应迟钝， 甚至昏迷，脉搏细速，收缩压降至80mmHg以下， 脉压小于20mmHg，表静脉萎陷，少尿或无尿。
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四、过敏性休克
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休克程度判断
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辅助检查
一、实验室检查
1、血常规
2、尿、便常规
3、血生化测定 4、凝血功能检查
二、影像学检查
X线、CT、MRI、B 超等 三、其他 穿刺
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小结
临 床 表 现 随着休克的进展，患者可出现 意识障碍、血压下降、尿量减 少、四肢湿冷、DIC等。 可根据失血量、神志、脉搏、 尿量、血压等把休克分为轻、 中、重度。
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冷、暖休克的临床表现
类型
意识 皮肤色泽 皮肤温度 充盈时间
暖休克（高排低阻） 冷休克（低排高阻）
清醒 淡红或潮红 温暖、干燥 1—2秒 烦躁、淡漠、嗜睡 苍白、紫绀 湿冷 延长
脉搏
脉压 尿量
慢、有力
>2.6kPa >30毫升
细速
<2.6 <25毫升
三、心源性休克
特点：心输出量快速下降
表现：
休克：皮肤黏膜苍白，湿冷
中重度休克：皮肤发绀，花斑，四肢厥冷 “皮肤毛细血管苍白试验”
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3、脉搏 意义：变化多出现在血压下降前
重点：脉率，脉律，力度
表现：
休克时，脉搏弱而快，>120次/分
休克晚期，弱而慢，甚或不能触及 脉搏不整，表示心肌损害
若血压很低，脉搏可触及，说明微循环灌注尚可或休克好转
病 情 评 估
严 重 程 度 辅 助 检 查
Hale Waihona Puke Baidu
常用检查包括血常规，血生化 、凝血测定、B超、CT等。
Page 21
护理评估-资料收集★
(一)临床观察 基础：严重损伤、大出血、重症感染、过敏者、 有心脏病史者等。 救治情况 监测重点： 精神状态； 皮肤黏膜； 脉搏； 血压； 尿量； 呼吸； 体温
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休克患者的病情评估
成员：
病例分析
患者，男，35岁，2小时前遭遇车祸，现 从当地卫生院转送入我院。 门诊查体:面色苍白、烦躁不安，患者皮肤湿冷，四肢 发凉，尿袋中集尿液约50ml ，测血压：95/70mmHg ，心率98次/分。
问题：
该病人是否存在休克，若存在休克，是什么类型?
针对病情，制定紧急救护措施。
本病常突然发生 （约半数病人在接 受病因抗原5min内 发作）
Page 15
五、神经源性休克 表现为神志清醒，皮肤红润、肢端温暖、外周静 脉充盈良好、血压下降、脉率正常或稍慢、尿量 正常或减少、中心静脉压正常。
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护理评估
临床表现
不同休克阶段的临床表现 代偿期
精神状态
皮肤与肢端 血压与脉压 脉搏 呼吸
失代偿期
表情淡漠、感觉迟钝 、昏迷
紫绀，静脉塌陷，甲床充盈延迟 进行性下降 细而弱 进行性呼吸性困难，深而慢，不规则
兴奋、烦躁不安
面色苍白，肢端湿冷 不变或升高，脉压减小 快而有力 浅而快
尿量
肾前性少尿
肾性少尿，无尿
Page 17
临床表现歌
烦躁不安转淡漠 皮肤白凉后唇紫 静脉萎陷充甲慢 脉搏细速后难及 脉压下降转低压 呼吸深慢不规则 少尿先浓后稀闭 循环变化是根基 看摸测记不忘记
1、精神状态（意识或表情） 意义：脑组织血液灌注和全身循环情况的反映 表现： 早期，神经系统兴奋，病人表现为烦躁不安、 焦虑或激动 休克加重，神经系统反应性降低，病人表现为 表情淡漠，反应迟钝，意识障碍甚至昏迷。
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2、皮肤黏膜 意义：体表灌注情况的标志
重点：面颊、口唇甲床的颜色、温度和湿度
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休克患者的病情评估
一、休克的临床表现
二、休克程度的判断
三、休克的辅助检查
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学习目标
掌握 ：
不同类型休克的临床表现 休克程度的判断
熟悉：
休克分类
了解：
休克的辅助检查
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出血 创伤 感染 过敏 …
概念 Definition
休克(Shock) 是指机体受到强烈的
致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、
组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、
代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群
，是严重的全身性应激反应。
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Page 7
分类
1、按病因可分为：低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 过敏性休克 神经源性休克 2、按血流动力学变化可分为： 低动力型休克 高动力型休克
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4、血压
意义：休克最重要、最基本的监测手段（有创和无创）。但不 是反映休克程度最敏感的指标。 表现： SP<90mmHg,PP<20mmHg是休克存在的表现 血压回升，脉压增大是休克好转的征象
5、尿量
意义：反映肾功能和肾血流灌注的指标。 表现： 尿少------休克早期和休克复苏不完全的表现 尿量少于17ml/h--------ARF 尿量>30ml/h------休克纠正
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临床表现
一、低容量性休克
失液性休克
有效循环血容量不足
临床表现：
低容量性休克
失血性休克
创伤性休克
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表情淡漠 皮肤苍白发凉 外周静脉萎陷 血压下降 脉压减小 脉率增加 尿量减少 中心静脉压下降
二、感染性休克
临床表现与低容量性休克基本相似， 显著区别是局部反应有红肿热痛和功 能障碍；全身反应有畏寒、发热、呼 吸加快和器官功能障碍等全身感染症 状
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共同特征：
有效循环血容量下降，器官组织血液 灌注不足，缺血、缺氧，微循环淤滞， 脏器功能障碍，细胞的代谢功能异常。
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临床表现
低血压（收缩压＜11.97kpa、脉压减
小＜2.66kpa）、面色苍白、脉搏细速、 皮肤湿冷、肢端紫绀、浅表静脉萎陷、 尿量减少、烦躁不安、神志模糊甚至昏 迷等。
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6、呼吸
表现： 早期，呼吸浅快，多有代偿性过度通气 代酸，呼吸深快（严重时呼吸深慢）
晚期，进行性呼吸困难，潮氏呼吸
休克早期 患者神志清醒，烦躁不安，面色或皮肤 苍白或轻度发绀、肢端湿冷，心率增快、胸闷、 呼吸困难、脉搏尚有力、脉压变小，尿量稍减。 随病情加重，患者由焦虑转为淡漠，反应迟钝， 甚至昏迷，脉搏细速，收缩压降至80mmHg以下， 脉压小于20mmHg，表静脉萎陷，少尿或无尿。
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四、过敏性休克
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休克程度判断
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辅助检查
一、实验室检查
1、血常规
2、尿、便常规
3、血生化测定 4、凝血功能检查
二、影像学检查
X线、CT、MRI、B 超等 三、其他 穿刺
Page 20
小结
临 床 表 现 随着休克的进展，患者可出现 意识障碍、血压下降、尿量减 少、四肢湿冷、DIC等。 可根据失血量、神志、脉搏、 尿量、血压等把休克分为轻、 中、重度。
Page 12
冷、暖休克的临床表现
类型
意识 皮肤色泽 皮肤温度 充盈时间
暖休克（高排低阻） 冷休克（低排高阻）
清醒 淡红或潮红 温暖、干燥 1—2秒 烦躁、淡漠、嗜睡 苍白、紫绀 湿冷 延长
脉搏
脉压 尿量
慢、有力
>2.6kPa >30毫升
细速
<2.6 <25毫升
三、心源性休克
特点：心输出量快速下降
表现：
休克：皮肤黏膜苍白，湿冷
中重度休克：皮肤发绀，花斑，四肢厥冷 “皮肤毛细血管苍白试验”
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3、脉搏 意义：变化多出现在血压下降前
重点：脉率，脉律，力度
表现：
休克时，脉搏弱而快，>120次/分
休克晚期，弱而慢，甚或不能触及 脉搏不整，表示心肌损害
若血压很低，脉搏可触及，说明微循环灌注尚可或休克好转
病 情 评 估
严 重 程 度 辅 助 检 查
Hale Waihona Puke Baidu
常用检查包括血常规，血生化 、凝血测定、B超、CT等。
Page 21
护理评估-资料收集★
(一)临床观察 基础：严重损伤、大出血、重症感染、过敏者、 有心脏病史者等。 救治情况 监测重点： 精神状态； 皮肤黏膜； 脉搏； 血压； 尿量； 呼吸； 体温
Page 22
休克患者的病情评估
成员：
病例分析
患者，男，35岁，2小时前遭遇车祸，现 从当地卫生院转送入我院。 门诊查体:面色苍白、烦躁不安，患者皮肤湿冷，四肢 发凉，尿袋中集尿液约50ml ，测血压：95/70mmHg ，心率98次/分。
问题：
该病人是否存在休克，若存在休克，是什么类型?
针对病情，制定紧急救护措施。
本病常突然发生 （约半数病人在接 受病因抗原5min内 发作）
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五、神经源性休克 表现为神志清醒，皮肤红润、肢端温暖、外周静 脉充盈良好、血压下降、脉率正常或稍慢、尿量 正常或减少、中心静脉压正常。
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护理评估
临床表现
不同休克阶段的临床表现 代偿期
精神状态
皮肤与肢端 血压与脉压 脉搏 呼吸
失代偿期
表情淡漠、感觉迟钝 、昏迷
紫绀，静脉塌陷，甲床充盈延迟 进行性下降 细而弱 进行性呼吸性困难，深而慢，不规则
兴奋、烦躁不安
面色苍白，肢端湿冷 不变或升高，脉压减小 快而有力 浅而快
尿量
肾前性少尿
肾性少尿，无尿
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临床表现歌
烦躁不安转淡漠 皮肤白凉后唇紫 静脉萎陷充甲慢 脉搏细速后难及 脉压下降转低压 呼吸深慢不规则 少尿先浓后稀闭 循环变化是根基 看摸测记不忘记
1、精神状态（意识或表情） 意义：脑组织血液灌注和全身循环情况的反映 表现： 早期，神经系统兴奋，病人表现为烦躁不安、 焦虑或激动 休克加重，神经系统反应性降低，病人表现为 表情淡漠，反应迟钝，意识障碍甚至昏迷。
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2、皮肤黏膜 意义：体表灌注情况的标志
重点：面颊、口唇甲床的颜色、温度和湿度