创伤评估与处理

注意应与复合伤相区别
复合伤
人体同时或相继受到不同性质的两个或两 个以上的致伤因子的作用而引起的创伤
基本特点
常以一伤为主 伤情可被掩盖 多有复合效应
类型
放射复合伤 烧伤复合伤 化学复合伤
创伤评估及处理
创伤评分法
评估创伤严重程度的方法有 CRAMS 、TS评分法 和 ISS 等，其中最简单一种是 CRAMS 法 , CRAMS 分别代表所评分5个部分的首写字母 C：Circulation—循环 R：Respiration—呼吸 A：Abdomen—腹部 M：Motor—运动 S：Speech—语言
将5部分得分相加，以总分(10分)区别创伤轻重 ＜7为重伤，死亡率为62%，≥7为轻伤,死亡率为0.15%
CRAMS 评分法
检 测 项 目
循环 毛细血管再充盈正常,血压>100mmHg 毛细血管再充盈延迟,或血压为 85-100mmHg 毛细血管无再充盈,或血压<85mmHg 正常 异常(呼吸费力或表浅) 无自主呼吸 无压痛 有压痛 腹壁紧张，连枷胸，或胸腹部贯穿 正常 对痛刺激有反应，但非去大脑强直 对痛刺激无反应，或去大脑强直 正常 错乱 不能理解的言词
可能有神志改变
处理
纳络酮、多巴 胺、阿拉明、补 液
进一步评估：从头到脚评估步骤
评估方面 病史和损伤机制 头面部 颈部 胸部 评估内容 了解损伤过程的病史，明确损伤机制 有否撕裂、挫伤、面色，再评估瞳孔、意识水平； 检查耳、口腔（出血、脑脊液漏） 颈椎压痛、畸形、肿胀，气管移位，颈静脉怒张 有否挫伤、胸廓呼吸运动是否对称、有无 反常呼吸、有无压痛、骨擦音、皮下气肿 听诊：两肺呼吸音是否对称、有无湿罗音，心音 是否遥远 叩诊：有无高清音、浊音 有否挫伤、膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张 听诊：肠鸣音况 叩诊：有无移动性浊音 有无压痛、不稳定 有无畸形、肿胀、骨擦音、活动情况及感觉 有无肿胀、压痛、畸形、瘫痪 危及生命情况 颅脑损伤 脑疝 颈椎骨折 反常呼吸 张力性气胸 大量血胸 心包填塞 开放性气胸 开放性腹部损伤 大出血 骨盆骨折 股骨骨折 脊椎骨折 脊髓休克
脊椎评估
肿胀、压痛、 畸形、肢体的运动 和感觉
Δ脊髓休克
脊柱损伤的并发症，这是因为脊髓交 感神经系统受损不能释放儿茶酚胺来控制 心率和血压，而致血管扩张和血液潴留在 血管内，产生相对性低血容量性休克，无 失血，但病人却表现为失血征象，需缩血 管及静脉补液治疗
体 征
低血压 皮肤干燥（不湿） 皮肤颜色正常心率正常或缓慢 皮温正常或稍温(不定)
4 3 2 1 0
创伤评估法
对现场评估:是否安全 对病人评估：初步评估 进一步评估
迅速判断有无威胁生命迹象
初步评估-ABCs评估
A、颈椎制动和气道维持（Airway） B、检查呼吸和通气（Breathing）
C、检查循环、控制出血（Circulation）
D、神经系统状况—意识水平（Disabiling）
E、 暴 露 / 环 境 控 制 （ Exposure/Envioromentel
Control）
A．颈部制动 —气道维持
评 估 确定气道是否通畅
异物、舌后坠
复 苏
心搏呼吸骤停：CPCR
呼吸：保持气道通畅
吸氧和通气 休克：静脉通道，快速补液 晶体：胶体比为2：1 其它威胁生命的情况处理 脑疝
CVP动态监测？
多发伤诊断时易犯错误
不当的辅助检查加重病情 在威胁生命的征象未得到控制、血液动力学不稳 定的情况下，进行各种检查均可加重病情 检症与急救关系处理不当失去抢救时间 正常疾病处理程序是检查—诊断—治疗， 而在严重多发伤时，应急救—检诊—确定性治疗 在休克时，应抗休克—寻找原因—治疗， 呼吸道梗阻时，应清除气道梗阻—寻找原因—治疗 对创伤早期并发症注意不够
评分
2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0
呼吸
胸腹部
运动
语言
RTS 评 分 法
项目
呼吸频率 （次/分）
பைடு நூலகம்
程度
10～29 ＞29 6-9 1- 5 0 ＞89 76-89 50-75 1-49 0
记分
4 3 2 1 0 4 3 2 1 0
收缩压 mmHg
昏迷评分（GCS） 13～15 9～12 6～8 4～5 3
创伤严重程度分类
危重伤：创伤严重危及生命需紧急手术或治疗
R ＜10次/分或＞35次/分; Cap充盈时间＞2秒; P≥120次/分或＜50次/分;意识障碍严重
重伤：伤员生命体征稳定，需手术治疗，允许有一定
的时间做术前准备和检查,力争在伤后12h内急救处理
轻伤:伤员意识清楚,无生命危险,无须特殊处理,手术可
伤合并有其他部位的出血，单纯的颅脑外
伤很少出现休克。
GCS 昏迷计分标准
睁眼反应 计分 自动睁眼 呼唤睁眼 刺激睁眼 不睁眼 4 3 2 1 言语反应 回答正确 回答错误 乱说乱讲 只能发音 不能发音 计分 5 4 3 2 1 运动反应 按吩咐动作 刺痛能定位 刺痛能躲避 刺痛肢体屈曲反应 刺痛肢体过伸反应 不能运动 计分 6 5 4 3 2 1
腹部
骨盆 四肢 脊椎
多发伤诊断时易犯错误
为表面现象所迷惑 肢体的畸形、体表的出血、往往引起注意， 而隐匿的出血和神经、血管损伤的并发症极易漏诊 伤情彼此交错、互相影响不利于正确诊断 颅脑损伤在出现脑疝时，常有血压升高，从而掩盖 了失血性休克时的低血压，影响了正确诊断，而颅 脑损伤在治疗上要限制补液量，而失血性休克则需 快速补充血容量，这就构成治疗上的一对矛盾
颈部评估
检查颈椎压痛，畸形、肿胀 气管移位 颈静脉怒张
皮下气肿
疑有颈椎骨折：即颈托固定
胸部评估
胸部是否挫伤 胸廓呼吸运动是否对称 反常呼吸（连枷胸）
外固定：加压包扎固定
内固定：气道内：PEEP
检查有无压痛
骨擦音 皮下气肿 听诊：肺呼吸音、是否对称湿罗音 心音遥远 叩诊：高清音—气胸 、浊音—血胸
多发伤的急救原则：
首先考虑挽救生命、积极救治、不放弃任何救治 可能 先处理威胁生命的窒息、严重出血和胸部开放伤 后处理休克和骨折，急救时必须操作轻柔、细致
正确、避免增加创伤
多发性创伤病人的静脉通道问题？
多发性创伤病人的静脉补液问题？
(脑外伤、胸外伤、腹部外伤）
多发性创伤病人的呼吸支持问题？
过度通气与PEEP？人机对抗？
常为多处骨盆骨折
多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占40%－60%
四肢
畸形、肿胀
骨擦音
活动情况，感觉
多发伤中四肢骨折是最多见约占60%－90%
四肢骨折：功能障碍、肿胀、压痛、伤肢畸形、骨的异 常活动和骨擦音等，Ⅹ线检查可明确诊断
骨折及时固定：减少并发症和血管神经损伤
注意：
闭合性股骨一处骨折
失血量可达1000ml
在伤后12h后处理
创伤病理生理
局部炎症反应 全身反应
创伤免疫与应激反应:
基础代谢率高
创伤代谢变化
儿茶酚胺大量分泌 糖原、脂肪分解加速 蛋白质合成减少
是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位 或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命
多发性创伤-多发伤
临床特点
多发伤的发生率高：大多为健康、有劳动力的青壮年 应激反应严重、伤情变化快、死亡率高 病情复杂，容易漏诊、误诊 处理复杂，常易顾此失彼 伤情重、常有严重低氧血症、休克发生率高 伤后并发症多和感染率高
创伤评估与处理
浙江大学医学院附属第二医院 急诊中心
金静芬
创伤定义
机体受到外界某些物理、化学或生物性致
伤因素作用后所引起的组织结构的破坏
交通事故已被认为是“世界第一公害”
按伤口是否开放
创伤的分类
按致伤部位
按致伤因子 按受伤组织与器官多少 按创伤严重程度
正确的伤情分类有助于及时抢救有生命危险的伤员， 进行有效的院外急救和转运，使伤员获得妥善处理
辅助检查：胸腔穿刺、胸片、CT、B超、胸腔镜
△张力性气胸
特征
呼吸困难 气管偏向健侧 听诊：呼吸音（同侧）↓ 叩诊：过清音（同侧） 颈V怒张 肋间隙饱满
△大量血胸(＞1500ml)
特征
先有低血容量性休克 继而出现呼吸困难 颈V塌陷 听诊： 呼吸音(同侧)↓ 叩诊：实音或浊音（同侧）
处 理
扩容
注意：根据休克程度调整速度
监测 心电监护 Bp监测 SpO2
进一步评估和处理
A．病史和损伤机制
了解：损伤病史 损伤机制
有利于发现一些“隐蔽”部位的创伤
头面部评估
头面有否撕裂、挫伤、面色
再评估瞳孔、意识水平
检查耳、鼻、口腔(出血、脑脊液）
颅脑损伤应注意：
昏迷史：意识状态、中间清醒期 脑疝先兆：瞳孔？R、HR、BP（二慢一高） 脑疝症状： 昏迷加重，瞳孔、呼吸 意识障碍伴有休克者：首先应考虑颅脑外
胸腔闭锁引流
注意：出血量
心包填塞：查找三联征
特征：
低BP，脉压小 奇脉：吸气时桡A搏动消失 心音低而遥远 颈V怒张
处
理
心包穿刺 心包减压术
腹部评估
腹部有否挫伤
膨隆、压痛、反跳痛、肌紧张
听诊：肠鸣音
叩诊：移动性浊音
辅助检查：腹腔穿刺、灌洗、B超、CT、腹腔镜
骨盆评估
压痛
不稳定 骨盆骨折—单处骨折至少失血500ml，而通