创伤早期评估和处理

创伤早期评估和处理

创伤患者的早期评估包括初次评估与二次评估。

➢一、初次评估

是指采取A、B、C、D、E法则的评估。依次对气道（A）、呼吸（B）、循环（C）、残疾（D）、环境控制（E）进行的快速评估，在这过程中如发现危及生命的情况应立即复苏，复苏与评估同时进行。

1、气道通畅与颈椎保护（A irway maintenance with cervical spine protection）

对创伤患者的初步评估首先应评估气道是否安全。创伤早期气道梗阻的原因—般包括误吸、吸入外来异物、以及颌面部与气管软骨骨折。如果病人能够进行语言交流，那气道不可能立即有危险，但在后续的评估过程中仍需反复关注气道是否持续通畅。此外，患者因颅脑外伤等原因造成意识水平改变而致格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8时也通常认为气道是不安全的。如评估发现气道不安全，—般开始时可以暂时采用仰头提颏法或双手托颌法开放气道，然后进行气管

插管等确定性气道开放措施。

在气道评估与处理时，应尽可能的保护颈椎，应避免头颈部过伸、过屈或夸张的左右转动等颈椎过度运动，应时刻警惕创伤后颈椎损伤的可能性。钝性多系统创伤尤其是伴有意识改变或锁骨以上平面损伤时更应警惕颈椎损伤的可能性，而神经系统检查没有阳性发现也不能排除存在颈椎损伤。因此在伤后，应常规对患者颈椎实施颈托保护。而颈椎损伤确定性评估，如颈椎X线或颈椎CT检查可以在直接或潜在危及生命的因素被解除后进行。如果颈椎损伤明确诊断前因操作需要暂时移除颈托（如气管插管等），那在整个操作过程中应手法保护稳定患者颈椎。

在评估的最初阶段就必须识别气道的不安全因素并及时维持气道通畅，同样也要努力识别潜在的、有可能恶化的气道问题。因此在整个治疗过程中频繁地反复检查气道是必须而且尤为重要的。

2、呼吸：通气与氧合（B reathing：ventilation and oxygenation）

呼吸道通畅并不能保证患者获得足够的通气，还需要有足够的气体交换能力才能实现充足的氧合和最大化的排出二氧化碳。因此需要对肺、胸壁以及膈肌的功能进行快速的检查和评估。此时需要使用脉搏氧饱和度仪动态监测血

红蛋白氧饱和度，当存在通气和氧合问题时，应对患者颈胸部进行体格检查：充分暴露患者的颈部和胸部，评估颈静脉扩张性、气管位置、以及胸壁活动；听诊双肺呼吸音情况；视诊和触诊检查可发现引起通气不足的胸壁损伤情况；胸部叩诊也可发现异常，但嘈杂的环境可影响叩诊的准确性，因此叩诊结果并不可信。

初次评估时应及时发现张力性气胸、连枷胸伴肺挫伤、大量血胸及开放性气胸等这些可严重影响通气功能的危险情况，并立即采取相应的处理措施。一些轻度的气胸或血胸、单纯肋骨骨折、单纯的肺挫伤等对通气功能影响相对较小的情况，可以在二次评估时得以明确。

3、循环：控制出血（C irculation with hemorrhage control）

血容量不足、心输出量下降及大量出血均可造成休克。对于创伤患者来说，早期出现休克的首要原因为失血性休克，所以一旦排除张力性气胸或心包填塞，休克原因必须首先考虑为出血引起的低血容量，发现并制止出血是评估与处理的关键。此时，有必要对患者的血流动力学进行快速而准确的评估。

临床上，应在数秒内通过意识水平、皮肤色泽、脉搏、血压等指标判断休克状态。如大量失血，循环血量减少，

大脑灌注可能严重受损，导致意识水平的改变。皮肤颜色的改变，如面色灰暗、皮肤苍白也可作为低血容量的信号。股动脉或颈动脉脉搏出现细脉且脉速也是低血容量的典型表现，但脉率正常不代表血容量正常，而脉搏不规则提示可能存在心功能不全，出现脉搏消失如并非因局部因素引起则需要立即启动复苏以恢复有效血容量和心输出量。血压正常不代表没有休克，脉搏一般先于血压出现变化。

4、残疾：神经功能评估（D isability）

ABC评估结束后则是对神经功能做快速的评估，可根据患者的意识水平、瞳孔大小与反应、神经定位、脊髓损伤平面进行综合判断。GCS评分是判断意识水平快速简便的方法，必须熟练掌握。

意识水平下降提示颅内氧合或灌注下降，或者可能是由颅内损伤直接导致的。因此当患者意识出现改变时，首先应立即对患者的氧合、通气、灌注状态进行重复评估，并排除低血糖、饮酒、麻醉剂等其他引起意识改变的因素。然而，一旦排除这些因素，应考虑患者意识改变是由于脑组织直接

受到损伤导致的原发性脑损伤所引起，进而在二次评估中明确病因。此时提供充足的氧合与灌注以避免二次脑损伤是初步评估阶段复苏的主要措施之一。

5、暴露与环境控制（E xposure and environmental control）

评估时原则上需将患者完全暴露，需除去患者衣物并给予翻身以便于做完整的检查与评估。评估过程中及完成后都需要注意保护患者体温，预防低体温的发生。可以采取加温静脉输液、提高室温、加盖被服、甚至主动升温等措施。在这过程中不能将医务人员对于环境温度的舒适度作为衡量患者体温保护需求的标准。

➢二、初次评估阶段的复苏

➢在初次评估阶段，及时有效的复苏及处理致命性损伤是最大化提高患者存活率的关键。复苏也是遵循ABC 的顺序并与评估同时进行。

➢ 1.气道

➢当存在潜在的气道损伤时，就要予以气道保护。最初的临时干预同采用仰头提颏法或双手托颌法。如果患者无意识且无呕吐反射，可以暂时建立口咽气道。当怀疑患者失去维持安全气道能力的任何情况，如机械性因素、通气问题或意识障碍等，均需及时进行气管插管。如果存在插管禁

忌或不能完成插管时应采取手术方式建立人工气道。

➢ 2.呼吸：通气、氧合

➢所有患者均应给氧治疗，若没有插管可经面罩给氧以实现最佳的氧合状态。此时需要使用经皮脉搏氧饱和度仪动态监测血氧饱和度。当发现或怀疑张力性气胸、连枷胸伴肺挫伤、大量血胸、及开放性气胸等这些危险情况时，应及时采取有效措施，如发现或怀疑张力性气胸时的及时胸腔减压措施。

➢ 3.循环：控制出血

➢纠正失血性休克最关键的措施是控制出血，而判断出血部位是控制出血的首要任务。出血可分为显性出血和隐性出血。

显性出血在初步评估过程中就需要进行控制，快速的体表显性出血可直接压迫伤口止血，如肢体大量出血时可采用止血带，但仅当在宜接压迫止血无效时才使用，因为止血带止血可能会造成远端肢体的缺血性损伤。

隐性的内在出血主要来源于胸腔、腹腔、腹膜后、盆腔以及长骨，这些部位的出血可以通过体格检查以及影像学评估（如胸片、骨盆片、FAST超声）进行识别，也可通过胃管和导尿管帮助判断。处理方式可包括胸腔减压、骨盆包扎、夹板固定、介入栓塞、手术止血等。

虽然充分的容量复苏并不能取代确定性的止血，但