创伤患者的初期评估

创伤患者的初期评估

复杂、危重的战创伤病人没有多少时间让麻醉医师去评估。麻醉医师实施麻醉之前应利用短暂时间(3～5min)迅速对病人进行重点检查，优先确定和处理最具生命威胁的伤情。初步评估的顺序大体上可总结为“ABCD”：①颈椎控制下的气道管理(airway with spine control)；②呼吸(breathing)；③出血控制下的循环管理(circulation with hemorrhage control)；④功能障碍(disability)。

1．气道(airway) 建立和维持气道通畅是必须首先考虑的问题。判断方法包括：

(1)有无交谈与发声困难: 通过与病人交谈迅速判断意识状态和气道状况。对于神志清醒的病人若能够清晰讲话，一般认为气道是通畅的。

(2)有无气道梗阻征象: 对于意识不清的病人，应注意是否存在鼾声、喘鸣、三凹征、反常呼吸、发绀和躁动等征象；对于呼吸节律异常、气道梗阻或窒息等情况应尽早判断是否需要给予有效气道管理和通气支持。

(3)有无异物吸入: 对无意识的病人，应检查口咽内是否存留异物(如泥沙、组织碎块、假牙、分泌物或胃内容物反流等)并及时清除。

(4)有无颈椎损伤: 清醒病人无颈部疼痛、触痛或活动障碍，一般不伴有颈椎损伤。对于神志不清或伤后立即丧失意识，或主诉颈部疼痛、严重放射痛或伴有任何神经系统症状和体征等可能预示潜在颈椎不稳定的病人，均应怀疑伴有颈椎骨折并采取相应防范措施。

2．呼吸(breathing) 通过视、触、叩、听的基本检查迅速完成对通气状况的判断。视诊有无发绀、辅助呼吸肌运动、连枷胸、反常呼吸、穿透性胸壁损伤；触诊有无皮下气肿、气管移位；叩诊心界有无变化；听诊呼吸音是否正常、两侧是否对称等。

3．循环(circulation) 根据心率、脉搏、血压和外周灌注等变化初步判断病人的循环状况。当病人表现为心动过速、外周脉搏细弱或不能触及、低血压、面色苍白、湿冷或四肢发绀等症状时，应注意是否发生休克或血容量不足，应首先控制出血，并及时补充血容量。失血量可以通过以下几种方法进行估计。

(1)根据临床表现估计：通常分为四级(表14-1)。

表14-1战创伤病人失血量临床分级和评估

分级临床表现估计失血量

I级脉搏增快，血压、呼吸正常15％左右(>750m1)

Ⅱ级烦躁不安，脉率>120／min，呼吸加快，收缩压下降，15％～30％(750～1500m1)

脉压减小，毛细血管再充盈试验>2s ，尿量正常

Ⅲ级 临床症状较Ⅱ级为重，出现神志改变，少尿等

30％～40％(1500～2000m1) Ⅳ级 嗜睡、精神错乱甚至昏迷，收缩压＜50mmHg ，无尿 40％以上(>2000m1)

(2)根据骨折部位估计：不同部位单侧闭合性骨折时一般导致的失血量如表14-2所示。对开放性战创伤或多处伤的病人应做相应调整。

表14-2 骨折部位和失血量估计

4．功能障碍(disability)

(1)活动是否受限。

(2)快速评估神经系统功能，可采用AVPU 系统进行评估，其分级包括清醒、言语反应、疼痛反应和无反应(awake ，verbal response ，painful response ，and unresponsive)。若是时间允许，还可采用格拉斯哥昏迷评分(G1asgow coma scale ，GCS)。

初期伤情评估后，如伤情许可应进行更为细致的伤情检查，制订精确治疗计划。若存在生命威胁的伤情应优先处理，待病情稳定后再进行其他处理。麻醉医师应在确定手术方案、决定手术顺序以及判断是否能在病情稳定后再手术等方面发挥重要作用。

骨折部位

骨盆 髂骨 股骨 胫骨 肱骨 尺桡骨 单根肋骨 失血量

（ml ） 1500～2000 500～1000 800～1500

350～500 200～500 300 100～150