危重病人的病情评估

危重病人的病情评估

评估目的

1、确定病人生理学方面的异常

2、确定纠正这些异常的最佳方法

3、确定潜在的问题。

评估顺序

1、病史—体检—辅助检查？

2、平行进行：主要病史、体检、初期复苏。

一初步评估：

1.病人的危重程度

2.初步治疗前病情允许用多少时间来评估和检查。

初步评估的重点：1.气道通畅性，2.呼吸，3.循环

（注意：三者任一缺失需立即复苏）

气道：

1.评价气道是否通畅

2.心动过速、呼吸增快、出汗、辅助肌应用、矛盾胸腹运动、三凹征、喘鸣音。

（注意：1 气道严重阻塞病人可没有喘鸣音，2 SPO2正常不能排除气道阻塞，3 高碳酸血症和意识清醒程度降低提示失代偿，4 心动过缓提示很快发生心跳呼吸停止）。

呼吸：

1.明显的呼吸增快提示病情危重，不论病人是否有呼吸衰竭

2.危重程度靠代偿程度判断

是呼吸受损的较晚指标

4.呼吸急促而氧合正常的病人，应检查是否有呼吸系统以外的病因，如代酸和脓毒症。

循环：

评估重点：组织灌注、血压

（注意：一、血压下降是循环衰竭的晚期指标；二、组织灌注不足的指标：1 清醒程度降低，2 皮肤花斑，肢体末梢发凉，毛细血管再充，盈时间延长，3 尿少，4 酸中毒；三、脉搏、颈静脉压、肢端温度可提示休克类型）。

清醒程度

1、清醒程度降低提示：内环境严重紊乱或有严重的脑血管病变。

2、二者均需要紧急支持治疗，并要密切检测瞳孔变化

辅助检查

1.血常规；

2.动脉血气分析

3.电解质、肾功能；

4.凝血功能；

5.指脉氧。

（注意：不可因为检查延误初期复苏。可同时进行）

提示病情可能急剧恶化的临床表现

血压SBP<90 或MAP<70mmHg

心率HR>150 或<50bpm

呼吸R >30 或<8次/min

清醒程度GCS<12

少尿尿量

血Na <120 或>150mmol/l

血k < 或>6mmol/l

血碳酸氢根<18mmol/l

提示病情危重的临床和实验室特征

1 心血管系统

心动过速、低血压、肢端发冷、皮肤花斑心动过缓（提示临终状态）

2 呼吸系统

呼吸急促、三凹征、呼吸辅助肌应用、低氧饱和度、呼吸过缓（提示临终状态）

3 消化系统

呕血、黑便、黄疸、咖啡样呕吐物

4 泌尿系统

少尿

5 神经系统

清醒程度降低、意识模糊、激越、进攻行为

6 代谢

酸中毒、严重电解质异常（特别是严重高钾和低钠）、严重贫血、血小板减少、凝血障碍、乳酸增高

7 其他出汗

（注意事项：1. 交感神经代偿程度无呼吸、心跳停止的病人，可根据交感神经代偿程度评估病情危重程度。注意临终病人代偿耗竭，HR、R可减慢

2.受支持的程度

面罩吸氧2L/min SPO2 92%

面罩吸氧15L/min SPO2 92%）。

二进一步评估

病史：

1.来源：转运人员、记录、家属

2.评估心肺储备：运动耐受力（距离、速度）

3.揭示是否属于难以评估人群：年轻成人、老人、免疫抑制病人、创伤病人（机制）。

体格检查：

目的：确定潜在的病因

注意：应反复体格检查，以观察病情变化和病人对治疗的反应。

辅助检查：

肝功能，血钙、磷、镁，胸片；其他：据病情。尽量选床边检查。

总结：

1.对病人进行初步评估，启动紧急治疗后，要全面评估病情，制定后续诊疗计划。

2.密切观察对治疗的反应

3.把病人收入可密切监护的地方，如ICU。