重症患者的早期识别及处理

尿量（U）
正常 ＞30ml/h；如果小于 25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿 闭，提示发生了脱水、休克或者急性 肾功能衰竭。
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皮肤黏膜（S） 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶 血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障 碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血 管内凝血）。
▪ 生命体征（ T、P、R、BP ） ▪ 神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜（C、A、U、
S）
---即生命八征
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体温
体温是反映病情变化的综合指标，能引起体 温异常改变的原因很多。体温的变化，往往与病 人的病情有直接关系，甚至可以直接反映病人病 变的严重程度和预后。
同时体温增高可以使机体代谢率增高，氧耗 增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲劳、加重呼吸 衰竭，因此监测体温改变有利于综合评定和分析 病情，了解病情的危重程度和加重的原因（如中 暑）
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思考
▪ 初步诊断？ ▪ 下一步检查？ ▪ 治疗方案？ 病情是否危重？ 不做干预，病情将如何进展？
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▪ 初步诊断：重症感染 肺炎？ 脓毒血症？ 感染性休克？
血小板减少原因待诊 DIC？
2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒
高血压病？
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▪ 胸部CT：多发斑片状阴影，考虑炎症。 ▪ 血酮体（2+） ▪ 凝血功能：PT15sec、APTT42sec、FIB正常、
新近出现的心律失常常意味着重要的病情变化。
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血压
血压 是最常用、最容易测量的生命体征之
一，它反映了循环系统的功能状态。危重病
人本身就可能引起血压变化，病情变化时血压 的波动可能更加明显，这些均说明连续监测血
压的重要性。血压变化未及时发现，轻者可
能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾 脏等；重者能直接导致病人死亡。
糖尿病酮症酸中毒 6、高血压病
给予伏立康唑、泰能、万古霉素联合抗感染， 以及补液、降糖以及其他对症支持治疗。
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▪ 3天后病人体温正常、血小板恢复至正常， 血压上升至130/80mmHg，血酮体（-）， 凝血功能正常。肝功能好转，肾功能正常。
▪ 血培养结果回执示：肺炎克雷伯氏杆菌。
危重患者的早期诊断及干预， 保护了各个脏器，避免了MODS发 生，减轻了病人痛苦，减少了医 疗费用，救治了生命！！！
▪ ＂潜在危重病＂就是指那些表面上看没有特定某 一器官衰竭的明显依据，但若不及时进行有效的 干预处理，病人有可能在数小时或数天后病情急 剧快速发展，成为危重病患者，甚至危及生命。
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病例
▪ 张XX,男，55岁，因发热5天入院。 ▪ 现病史：患者于5天前无明显诱因出现发热，
最高可达40℃，无胸闷、喘憋，无咳嗽、 咳痰，无胸痛、心悸，无头晕、头痛等不 适。在当地输液治疗无好转，来我院就诊。 ▪ 既往史：既往有高血压病史。否认其他病 史。
D二聚体+。 ▪ 肝功能：转氨酶轻度增高、白蛋白32g/L。 ▪ 血培养（2-3天后出结果） ▪ 乳酸2.7mmol/L。 ▪ 病人无痰，无法进行痰培养。 ▪ 反复追问病史：有鸡粪接触史。
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▪ 目前诊断：1、侵袭性肺曲霉菌病 葡萄球菌感染不排除
2、脓毒血症？ 3、感染性休克 4、DIC 5、2型糖尿病
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呼吸
呼吸频率的变化可以直接反映病人的病情。呼吸
衰竭等重要脏器功能障碍，多表现为呼吸频率的异常。
呼吸频率异常减慢(<10次／min)或增快(>24次／min)，
均是疾病引起的具体病理生理改变。
呼吸频率：正常成人
10-18bpm
新生儿
40bpm
1岁儿童
25bpm
8岁儿童
18bpm
呼吸幅度及呼吸音的检查对于判断病人的通气量、 呼吸道是否通畅以及了解肺部病变情况均有帮助。
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内容
▪ 1、从临床表现上定性判断危重症
高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别
▪ 2、从疾病的发展规律上判断是否会发展成 危重症
▪ 3、从辅助检查中量化危重症的程度 ▪ 4、综合评分系统在危重症的应用 ▪ 5、从政治和全局的角度认识危重病 ▪ 6、治疗思路
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一、从临床表现上定性判断危重症
▪ 一般外观（看上去“好”或“不好”）
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脉搏
心率 是反映心血管功能状态的最敏感指标之
一，在排除病人因体温பைடு நூலகம்高、情绪波动和药物影响外，
其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环 血量不足。一般心率加快发生在血压未降低之
前，且早于中心静脉压（CVP）的变化。 因此，有人认为将心率与血压结合起来考虑
病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。
重症患者的评价 和早期识别
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▪ 普通疾病的诊治模式:病史+查体+辅助检查=初步 诊断→治疗。有充裕的时间，可能是几天、几周 甚至几个月。
▪ 重症患者时间通常很紧迫，判断评估所需要的时 间非常重要。主要依据一般状况和生命体征，采 集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同 步进行。因此重点明确，即使病因并未完全清楚， 也需要初步诊断，注意哪些生理指标是首先要被 纠正的，判断出危及生命的异常情况，并给以处 理,为下一步检查治疗争取时间。而由专业的ICU 医生对患者进行判断，采用评分系统对于早期发 现重症患者更为重要。
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▪ 查体：T38.6℃、P95bpm、R24bpm、 BP105/60mmHg，神志清，精神可，双肺 呼吸音尚清晰，双下肺少量湿罗音，右肺略 明显。心音有力，无杂音。皮肤黏膜无出血 点。
▪ 辅助检查： 血常规：WBC9.5×109/L、HGB130g/L 、 PLT14×109/L。 尿常规：白细胞（-）、红细胞（-）、酮体 （2+）。 肾功能正常，血糖18mmol/L。
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二、从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症
▪ 疾病的发展有一定的规律，尤其了解疾病 的病理生理过程和相应的病理改变，有助 于判断病情的发展方向。如
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神志（C）
正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯 哥评分≥ 9分；
如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休 克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生 昏迷；
各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分 为浅昏迷、中度昏迷与深昏迷三种程度。
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瞳孔（A）
正常直径 3~5毫米，双侧等大等 圆，对光反应灵敏；
瞳孔散大并固定提示心跳停止， 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而 一大一小为脑疝形成。